防止術(shù)前膽總管結(jié)石漏診的實(shí)用方法

文 羅坤 （四川省安岳縣人民醫(yī)院肝膽外科）

經(jīng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，在近三年內(nèi)的678例膽囊切除術(shù)中，發(fā)現(xiàn)術(shù)前膽總管結(jié)石漏診情況的患者有30例。在術(shù)前對(duì)這些患者均使用了B超診斷，但仍然未發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石。對(duì)膽囊結(jié)石患者進(jìn)行病情診斷的依據(jù)主要是B超檢查，但B超檢查容易受十二指腸氣體和位置的影響與干擾，對(duì)膽總管結(jié)石的診斷并沒有對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確性高，特別是一些細(xì)小結(jié)石，沒有造成膽道阻塞就更容易漏診。由此總結(jié)出，容易漏診的膽總管結(jié)石大多是無(wú)梗阻癥狀的。然而，在行使膽囊切除術(shù)時(shí)，如果沒有及時(shí)處理這些，暫時(shí)沒有癥狀和影響的膽總管結(jié)石，那么在手術(shù)之后很有可能會(huì)造成膽道感染和膽管梗阻問(wèn)題的發(fā)生。而針對(duì)這些術(shù)前漏診的情況，有以下幾種實(shí)用方法：

在手術(shù)中通過(guò)觸摸檢查來(lái)判斷膽總管結(jié)石

第一，這是一種物理檢查方法，行使膽囊切除術(shù)的醫(yī)生可以將食指伸入患者的膽總管處，通過(guò)前后對(duì)直觸摸來(lái)檢查是存在小結(jié)石。在術(shù)中，十二指腸上段容易出現(xiàn)多個(gè)結(jié)石或大結(jié)石，很容易通過(guò)觸摸發(fā)現(xiàn)。此外，切開十二指腸降部的側(cè)后方腹膜，也可以觸摸檢查肝外膽道是否存在小結(jié)石。這一觸摸檢查法較為直觀、簡(jiǎn)單且有效，屬于常規(guī)的觸摸檢查法，其中切口的大小可以控制到患者一手可伸入即可。

術(shù)中膽道造影法

第二，這一方法又簡(jiǎn)稱為IOC。術(shù)中膽道造影法一般使用在過(guò)去患有胰腺炎或者黃疸的膽囊結(jié)石者，特別是在膽囊切除術(shù)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者的膽總管外徑要比在術(shù)前通過(guò)B超診斷的膽總管外徑粗的患者，這部分患者更適合使用膽道造影法。膽道造影法有著簡(jiǎn)便易行和準(zhǔn)確性高的特點(diǎn)，在探查膽總管相對(duì)指征時(shí)就必須通過(guò)術(shù)中膽道造影法，若在條件允許的情況下可以多使用IOC，或者在行使腹腔鏡膽囊切除術(shù)或膽囊切除術(shù)時(shí)，使用常規(guī)的IOC，這一方法的使用，不僅能夠診斷出術(shù)前漏診的膽總管結(jié)石，還能夠?qū)⒛懙赖淖咝信c變異情況顯示出來(lái)，便于醫(yī)生解剖，以免出現(xiàn)誤傷的情況。膽囊切除術(shù)時(shí)所采用的常規(guī)IOC方法也十分符合當(dāng)前的醫(yī)學(xué)模式，可以在醫(yī)療糾紛中提供強(qiáng)有力的治療舉證證據(jù)。

術(shù)中經(jīng)擴(kuò)張膽囊管的膽道鏡檢查

第三，有部分患者對(duì)膽道造影法存在禁忌因素，針對(duì)這部分患者可以選擇膽道鏡檢查。在之前的診斷經(jīng)歷中，就遇到過(guò)碘過(guò)敏和膽囊管粗短的兩個(gè)病例，針對(duì)這兩例患者，就可以在擴(kuò)張膽囊管后，將膽道鏡置入，通過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)膽總管下端存在結(jié)石。在行使膽道鏡檢查的過(guò)程中，要求膽道鏡的操作鏡要小于或等于5mm，以及膽囊管可以擴(kuò)張開。膽道鏡檢查方法的應(yīng)用在便捷方面是不如膽道造影法的，但是針對(duì)那些對(duì)膽道造影法有禁忌因素的患者來(lái)說(shuō)有著很高的使用價(jià)值。若最終的檢查結(jié)果為陰性，就可以將膽道鏡拔出并結(jié)扎膽囊管，是無(wú)須切開膽總管引流的。

術(shù)中的B超檢查

第四，在術(shù)中的B超檢查能夠診斷出術(shù)前用B超檢查未發(fā)現(xiàn)的膽總管結(jié)石，有著較高的預(yù)見價(jià)值。但這一檢查方法在使用的過(guò)程中對(duì)手術(shù)工具和配合度有著很高的要求，要求手術(shù)中要具備專門用于術(shù)中B超檢查所需的高頻探頭，還需要各科室間的相互協(xié)作。并且這一方法的使用還會(huì)增大感染的可能。若在行使膽囊切除術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者存在膽總管探查相對(duì)指征，與此同時(shí)，患者又對(duì)碘過(guò)敏，并且膽囊管難以被擴(kuò)張，在這一情況下就可以選擇術(shù)中的B超檢查。

在膽總管結(jié)石的處理方面主要分為術(shù)中處理和術(shù)后處理。在術(shù)中一旦發(fā)現(xiàn)了膽總管結(jié)石就要立即采取切開取石的處理方法。但是，由于膽道中結(jié)石的數(shù)目和情況是難以確定的，采用切開取石的方法仍然會(huì)有遺漏，因此，在切開取石之后，還要配合膽道鏡或者ER CP進(jìn)行檢查。在術(shù)后，若發(fā)現(xiàn)患者膽總管內(nèi)仍然殘留一些小結(jié)石，就需要結(jié)合患者的身體條件，根據(jù)結(jié)石的大小和數(shù)目以及技術(shù)條件選擇開腹手術(shù)或者使用EST法取石。

以上這幾種方法的應(yīng)用能夠有效防止術(shù)前膽總管結(jié)石的漏診問(wèn)題，有助于降低治療流程和難度，將醫(yī)療費(fèi)用和手術(shù)損傷降到最低。醫(yī)者在選擇方法時(shí)，需要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理選擇，為患者提供最簡(jiǎn)便、高效的方法。