防止術前膽總管結石漏診的實用方法

文 羅坤 （四川省安岳縣人民醫院肝膽外科）

經數據統計表明，在近三年內的678例膽囊切除術中，發現術前膽總管結石漏診情況的患者有30例。在術前對這些患者均使用了B超診斷，但仍然未發現膽總管結石。對膽囊結石患者進行病情診斷的依據主要是B超檢查，但B超檢查容易受十二指腸氣體和位置的影響與干擾，對膽總管結石的診斷并沒有對膽囊結石的診斷準確性高，特別是一些細小結石，沒有造成膽道阻塞就更容易漏診。由此總結出，容易漏診的膽總管結石大多是無梗阻癥狀的。然而，在行使膽囊切除術時，如果沒有及時處理這些，暫時沒有癥狀和影響的膽總管結石，那么在手術之后很有可能會造成膽道感染和膽管梗阻問題的發生。而針對這些術前漏診的情況，有以下幾種實用方法：

在手術中通過觸摸檢查來判斷膽總管結石

第一，這是一種物理檢查方法，行使膽囊切除術的醫生可以將食指伸入患者的膽總管處，通過前后對直觸摸來檢查是存在小結石。在術中，十二指腸上段容易出現多個結石或大結石，很容易通過觸摸發現。此外，切開十二指腸降部的側后方腹膜，也可以觸摸檢查肝外膽道是否存在小結石。這一觸摸檢查法較為直觀、簡單且有效，屬于常規的觸摸檢查法，其中切口的大小可以控制到患者一手可伸入即可。

術中膽道造影法

第二，這一方法又簡稱為IOC。術中膽道造影法一般使用在過去患有胰腺炎或者黃疸的膽囊結石者，特別是在膽囊切除術過程中，發現患者的膽總管外徑要比在術前通過B超診斷的膽總管外徑粗的患者，這部分患者更適合使用膽道造影法。膽道造影法有著簡便易行和準確性高的特點，在探查膽總管相對指征時就必須通過術中膽道造影法，若在條件允許的情況下可以多使用IOC，或者在行使腹腔鏡膽囊切除術或膽囊切除術時，使用常規的IOC，這一方法的使用，不僅能夠診斷出術前漏診的膽總管結石，還能夠將膽道的走行與變異情況顯示出來，便于醫生解剖，以免出現誤傷的情況。膽囊切除術時所采用的常規IOC方法也十分符合當前的醫學模式，可以在醫療糾紛中提供強有力的治療舉證證據。

術中經擴張膽囊管的膽道鏡檢查

第三，有部分患者對膽道造影法存在禁忌因素，針對這部分患者可以選擇膽道鏡檢查。在之前的診斷經歷中，就遇到過碘過敏和膽囊管粗短的兩個病例，針對這兩例患者，就可以在擴張膽囊管后，將膽道鏡置入，通過檢查發現膽總管下端存在結石。在行使膽道鏡檢查的過程中，要求膽道鏡的操作鏡要小于或等于5mm，以及膽囊管可以擴張開。膽道鏡檢查方法的應用在便捷方面是不如膽道造影法的，但是針對那些對膽道造影法有禁忌因素的患者來說有著很高的使用價值。若最終的檢查結果為陰性，就可以將膽道鏡拔出并結扎膽囊管，是無須切開膽總管引流的。

術中的B超檢查

第四，在術中的B超檢查能夠診斷出術前用B超檢查未發現的膽總管結石，有著較高的預見價值。但這一檢查方法在使用的過程中對手術工具和配合度有著很高的要求，要求手術中要具備專門用于術中B超檢查所需的高頻探頭，還需要各科室間的相互協作。并且這一方法的使用還會增大感染的可能。若在行使膽囊切除術時，發現患者存在膽總管探查相對指征，與此同時，患者又對碘過敏，并且膽囊管難以被擴張，在這一情況下就可以選擇術中的B超檢查。

在膽總管結石的處理方面主要分為術中處理和術后處理。在術中一旦發現了膽總管結石就要立即采取切開取石的處理方法。但是，由于膽道中結石的數目和情況是難以確定的，采用切開取石的方法仍然會有遺漏，因此，在切開取石之后，還要配合膽道鏡或者ER CP進行檢查。在術后，若發現患者膽總管內仍然殘留一些小結石，就需要結合患者的身體條件，根據結石的大小和數目以及技術條件選擇開腹手術或者使用EST法取石。

以上這幾種方法的應用能夠有效防止術前膽總管結石的漏診問題，有助于降低治療流程和難度，將醫療費用和手術損傷降到最低。醫者在選擇方法時，需要根據患者的實際情況合理選擇，為患者提供最簡便、高效的方法。