尿毒癥患者血乳酸水平與透析合并低血壓的關(guān)系

羅良海，甄 穎，劉 山

（廣東省臺(tái)山市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣東 江門 529200）

終末期腎病患者主要治療的手段為維持性血液透析，而透析合并低血壓是較為常見的并發(fā)癥，對(duì)患者健康有嚴(yán)重的影響[1]。葡萄糖無氧酵解最終產(chǎn)生乳酸，乳酸參與調(diào)節(jié)酸堿平衡和能量的代謝，同時(shí)還能夠反映出血流灌注不足和組織缺氧[2]，為探討其水平與透析后低血壓之間的關(guān)系，選取規(guī)律性維持性血液透析患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取2018 年9 月—2020 年9 月 我 院 血 液 凈 化 科60 例規(guī)律性維持性血液透析患者，其中男32 例，女28 例；年齡20 ～76 歲。根據(jù)是否發(fā)生透析合并低血壓分為對(duì)照組46 例和觀察組14 例。對(duì)照組患者平均年齡（54.34±12.39）歲，透析時(shí)間（91.34±13.29）個(gè)月，觀察組患者平均年齡（55.40±12.45）歲，透析時(shí)間（96.03±61.54）個(gè)月。透析中血流量200 ～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，溫度35.5 ～36.5 ℃。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者自愿參與，并積極配合；②確診為終末期腎病進(jìn)行透析治療；③患者情緒穩(wěn)定，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺；④維持性血液透析超過3 個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①1 個(gè)月內(nèi)合并嚴(yán)重感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、心腦血管意外等患者；②既往有長期不能糾正的心力衰竭、急性心肌梗死等嚴(yán)重心血管事件；③聽力障礙、認(rèn)知障礙、表達(dá)不準(zhǔn)確等無法配合患者；④臨床數(shù)據(jù)不完整。

1.2 方法

患者透析前后通過血?dú)夥治鰴z測乳酸水平，透析需空腹，透析前從動(dòng)脈端內(nèi)瘺穿刺處抽取血標(biāo)本進(jìn)行血?dú)夥治觥Ｍ肝? h，結(jié)束后將超濾速度設(shè)定為0，血流速度減慢至50 mL/min，維持10 s 后停止血泵，20 s 內(nèi)在動(dòng)脈端抽取血標(biāo)本進(jìn)行透析后血?dú)夥治觥Ｍ肝龅脱獕簳r(shí)間隨訪及分組：診斷標(biāo)準(zhǔn)為透析中平均動(dòng)脈壓下降≥10 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）或動(dòng)脈收縮壓下降≥20 mmHg，并且有相關(guān)的癥狀，3 個(gè)月中透析合并低血壓發(fā)生頻率＜10%為無透析合并低血壓，≥10%為偶發(fā)透析合并低血壓，≥30%為高頻透析合并低血壓。

1.3 觀察指標(biāo)

透析前后進(jìn)行乳酸檢測，隨訪3 個(gè)月并記錄低血壓發(fā)生情況，診斷資料需2 名醫(yī)生核實(shí)，若意見不統(tǒng)一則由第3 名醫(yī)生核實(shí)診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。通過單因素重復(fù)計(jì)算心理彈性得分與睡眠質(zhì)量得分的差異，采用Pearson 相關(guān)法對(duì)兩者的相關(guān)性進(jìn)行分析。Logistic 回歸分析透析合并低血壓的影響因素，評(píng)價(jià)透析后乳酸對(duì)低血壓的診斷價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者透析前后乳酸結(jié)果比較

按照患者是否發(fā)生低血壓分為對(duì)照組（46 例）為未發(fā)生低血壓組，觀察組（14 例）為發(fā)生低血壓組，觀察組低血壓發(fā)生率23.33%（14/60），觀察組患者血液透析后乳酸水平高于對(duì)照組乳酸水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者透析前后乳酸結(jié)果比較（ ± s, mmol/L）

表1 兩組患者透析前后乳酸結(jié)果比較（ ± s, mmol/L）

注：透析后與對(duì)照組相比，△P ＜0.05。

組別 例數(shù) 透析前乳酸 透析后乳酸觀察組 14 1.514±0.612 1.889±0.623△對(duì)照組 46 1.511±0.529 1.435±0.701 t 0.017 2.317 P 0.987 0.024

2.2 低血壓影響因素Logistic 回歸分析

因變量為透析低血壓，年齡、透析齡、乳酸為自變量，逐步法進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示乳酸升高為透析低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，乳酸每增加1 個(gè)單位，透析低血壓風(fēng)險(xiǎn)提升2.365 倍，見表2。

表2 血液透析患者低血壓影響因素Logistic 回歸分析

2.3 ROC 評(píng)價(jià)透析后乳酸對(duì)低血壓的診斷價(jià)值

透析后乳酸狀態(tài)變量擬合ROC 曲線，顯示對(duì)透析患者低血壓具有一定提示和診斷價(jià)值，曲線下面積AUC= 0.720,95%CI：0.604 ～0.836。

3.討論

透析患者合并低血壓的情況較為常見，我國發(fā)生率可達(dá)40%，很多研究表明透析合并低血壓的發(fā)生與心血管事件、患者全因死亡、抑郁等關(guān)系均較為密切，并且隨著透析患者低血壓發(fā)生率的上升，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，透析患者高頻低血壓發(fā)生對(duì)患者生活質(zhì)量有著很大的影響，嚴(yán)重危害患者的生命安全[3-5]。

規(guī)律性透析患者低血壓的發(fā)生具有很重要的預(yù)警作用，其臨床表現(xiàn)多樣，既往發(fā)現(xiàn)透析低血壓與年齡、透析齡、自主神經(jīng)功能紊亂、動(dòng)脈硬化、營養(yǎng)狀態(tài)差、心臟功能下降等密切相關(guān)，是難以干預(yù)的因素[6-8]。本次結(jié)果：本次觀察的60 例規(guī)律性持續(xù)血液透析患者，低血壓發(fā)生率23.33%（14/60）。觀察組患者血液透析后乳酸水平明顯高于對(duì)照組乳酸水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；因變量為透析低血壓，年齡、透析齡、乳酸為自變量，逐步法進(jìn)行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示乳酸升高為透析低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，乳酸每增加1 個(gè)單位，透析低血壓風(fēng)險(xiǎn)提升2.365 倍。透析后乳酸為狀態(tài)變量擬合ROC 曲線，顯示對(duì)透析患者低血壓具有一定提示和診斷價(jià)值。低氧環(huán)境下葡萄糖代謝產(chǎn)生乳酸，因此乳酸為無氧酵解的產(chǎn)物，正常的水平為0.5 ～1.5 mmol/L。乳酸通過腎臟和肝臟進(jìn)行排泄，一旦乳酸的產(chǎn)生大于消耗和排泄是就會(huì)發(fā)生高乳酸血癥（動(dòng)脈血乳酸水平＞2 mmol/L），會(huì)導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙、全身性缺氧、局部組織缺氧、高乳酸血癥，因此透析后乳酸增高的機(jī)制之一就可能為透析中微循環(huán)和低氧，值得進(jìn)一步研究。以上會(huì)提示我們透析低血壓患者在透析過程中無氧代謝和組織缺氧發(fā)生較高，血細(xì)胞的破壞較多，進(jìn)一步的Logistic 回歸分析結(jié)果為透析后乳酸升高是透析低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素，通過ROC 曲線評(píng)價(jià)說明乳酸對(duì)于透析低血壓具有一定的預(yù)測價(jià)值[9]。乳酸的相對(duì)分子質(zhì)量為90，為小分子溶質(zhì)，理論上想要從血中有效的清除可以通過擴(kuò)散的方式，高乳酸是心血管事件、休克、感染、全因死亡的危險(xiǎn)因素，近期的研究發(fā)現(xiàn)乳酸水平與透析后疲乏恢復(fù)的時(shí)間也有密切關(guān)系[9]。

綜上所述，透析常見合并低血壓發(fā)生，高頻透析低血壓危害更大，透析后乳酸升高對(duì)透析合并低血壓有一定的預(yù)測價(jià)值，是其危險(xiǎn)因素，對(duì)于透析低血壓有一定的預(yù)測作用。因此檢測透析后的乳酸水平對(duì)于透析患者預(yù)防低血壓的發(fā)生有重要作用，尤其對(duì)于無癥狀的低血壓患者有很重要的警示作用。但此次樣本量相對(duì)較小，結(jié)果的適用性有一定的局限，因此今后需要更大樣本、多中心對(duì)此結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。