腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床效果觀察

陸煒鑫，金 峰，李志鐸

（南通市通州區(qū)平潮中心衛(wèi)生院普外科 江蘇 南通 226361）

腹股溝疝是一種常見的外科疾病，由于腹股溝腹壁缺損形成疝囊結(jié)構(gòu)，患者腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝缺損向體表突出，進(jìn)入疝囊形成包塊[1]。傳統(tǒng)手術(shù)治療較為可靠，如無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，是目前最為常用的手術(shù)方法，雖然可取得確切治療效果，但對患者損傷較大，術(shù)中失血量較多，術(shù)后容易出現(xiàn)異物感、疼痛感和感染，存在一定程度復(fù)發(fā)率，影響患者術(shù)后恢復(fù)[2]。而且老年患者由于身體各項指標(biāo)較弱，常合并多種慢性疾病，對手術(shù)耐受性較低，增加手術(shù)風(fēng)險。近幾年，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展迅速，微創(chuàng)治療水平提高，腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用越發(fā)廣泛，腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（TEP）對患者損傷小、手術(shù)視野清晰，對腹腔臟器的影響較小，術(shù)后并發(fā)癥控制較好，患者身體可較快恢復(fù)，在腹股溝疝治療中具有獨特優(yōu)勢[3]。本組回顧性分析我院近2 年來收治的62 例腹股溝疝患者，并進(jìn)行分組對比，探討腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年1 月—2019 年12 月我院普外科收治的62 例腹股溝疝患者。所有患者根據(jù)不同手術(shù)方式分為對照組30 例和研究組32 例。對照組中，男20 例，女10 例；年齡29 ～75 歲，平均年齡（56.29±5.47）歲，病程2 個月～4 年，平均（2.53±0.24）年，體重指數(shù)19.3 ～26.8 kg/m2，平均（23.43±2.17）kg/m2，分型：Ⅰ型3 例、Ⅱ型11 例、Ⅲ型13 例、Ⅳ型3 例，斜疝22 例，直疝8 例；研究組中，男21 例，女11 例；年齡28 ～74 歲，平均年齡（55.71±5.36）歲，病程3 個月～5 年，平均（2.62±0.25）年，體重指數(shù)19.2 ～27.1 kg/m2，平均（23.24±2.15）kg/m2。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞18 周歲；②根據(jù)臨床癥狀、體征及B超、體格檢查，符合中華醫(yī)學(xué)會頒布的《成人腹股溝疝診療指南（2014 年版）》[4]中關(guān)于腹股溝疝的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③單側(cè)；④首次發(fā)病；⑤符合手術(shù)適應(yīng)證；⑥無麻醉禁忌證；⑦之前未實施過下腹部手術(shù)治療；⑧全身臟器檢查正常；⑨對手術(shù)可以耐受，配合度較好；⑩對手術(shù)及麻醉方案知情同意，主動簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺、肝腎嚴(yán)重功能障礙；②凝血功能障礙；③嵌頓疝；④復(fù)發(fā)疝；⑤骨疝；⑥絞窄疝；⑦嚴(yán)重感染；⑧惡性腫瘤；⑨無法耐受麻醉及手術(shù)；⑩既往進(jìn)行過腹部大手術(shù)或疝修補(bǔ)術(shù)等；? 認(rèn)知功能障礙；? 神經(jīng)、精神異常；? 具有麻醉禁忌證；? 妊娠或哺乳期女性；? 急診手術(shù)者。

1.2 方法

對照組患者實施無張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用利多卡因和0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行局部麻醉，按摩四周皮膚2 min；將腹外斜肌腱膜切開，周圍注射麻醉藥物；在患側(cè)髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)之間做連線，于上方2 cm 處做1 個5 ～8 cm 切口，將皮膚與皮下組織逐層切開；適當(dāng)分離腹外斜肌腱膜兩側(cè)，將精索或子宮圓韌帶游離，將疝囊定位并游離；如果疝囊較大，可以從頸中部將疝囊橫斷，結(jié)扎，對遠(yuǎn)端進(jìn)行止血，放置；如果疝囊較小，可將疝囊直接送回腹腔；采用10 cm×10 cm 的D10 聚丙烯補(bǔ)片給予固定，套入精索或子宮圓韌帶，展平；內(nèi)側(cè)緣用不可吸收縫線縫合，固定于聯(lián)合肌腱上，縫合外下側(cè)、腹股溝韌帶與髂恥束；將切口逐層關(guān)閉，手術(shù)完畢。研究組患者實施腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，氣管插管給予全身麻醉，在臍下緣做1 個1 cm 的縱行切口；將腹直肌向前外側(cè)牽拉，提起腹壁，置入10 mm Troca；建14 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）壓力的氣腹，將腹膜前間隙到恥骨聯(lián)合進(jìn)行鈍性分離、擴(kuò)大；借助腹腔鏡，在臍與恥骨聯(lián)合連線的中上1/3 處穿刺、置入10 mm Trocar，主操作孔；中下1/3 處穿刺，置入5 mm Trocar，為副操作孔；腹膜前間隙用分離鉗進(jìn)行逐步分離，建立恥骨膀胱間隙；將疝囊沿著腹壁下血管外側(cè)游離，并定位，將精索或子宮圓韌帶分離，給予高位結(jié)扎，并剝離；如果疝囊較大，高位結(jié)扎后橫斷，遠(yuǎn)端曠置；建立1 個腹膜前間隙，上限為聯(lián)合肌腱上3 cm，下限為恥骨梳韌帶下2 cm，外側(cè)界限為髂前上棘和髂腰肌，內(nèi)側(cè)界限為恥骨聯(lián)合中線外側(cè)；通過臍緣10 mm Trocar 送入對應(yīng)大小網(wǎng)片，將其展開，覆蓋肌恥骨孔，貼合前腹壁內(nèi)側(cè)；壓緊網(wǎng)片雙下角，釋放氣體，使腹膜緊密貼合網(wǎng)片；退出Trocar，將切口關(guān)閉，對手術(shù)部位進(jìn)行清洗，加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間等。（2）對比兩組患者治療前后的疼痛程度：采用視覺模擬評分法（VAS）[5]進(jìn)行評價，最低0 分，最高10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越重。（3）對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率。（4）對比兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率：評估時間為術(shù)后半年。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22 軟件進(jìn)行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

研究組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、術(shù)后首次下床活動時間、住院時間及住院費用均顯著優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（ ± s）

分組 例數(shù) 手術(shù)時間/min 術(shù)中出血量/mL 術(shù)后排氣時間/d研究組 32 41.87±3.87 16.59±1.52 1.58±0.12對照組 30 56.31±5.46 23.26±2.21 3.23±0.31 t 12.0740 13.9215 27.9690 P 0.0000 0.0000 0.0000分組 例數(shù) 術(shù)后首次下床活動時間/d 住院時間/d 住院費用/元研究組 32 1.17±0.10 4.03±0.38 10 894.26±92.46對照組 30 2.95±0.28 6.87±0.65 12 375.47±119.31 t 33.7538 21.1641 54.8369 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.2 兩組患者治療前后的疼痛程度對比

研究組患者術(shù)后各時間段VAS評分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS 評分對比（ ± s，分）

表2 兩組患者治療前后VAS 評分對比（ ± s，分）

分組 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h研究組 32 6.30±0.61 3.16±0.29 2.03±0.19對照組 30 6.28±0.58 5.25±0.51 3.97±0.37 t 0.1321 19.9953 26.2115 P 0.8953 0.0000 0.0000分組 例數(shù) 術(shù)后72 h 術(shù)后1 個月 術(shù)后3 個月研究組 32 1.19±0.11 0.76±0.07 0.38±0.03對照組 30 3.13±0.30 1.58±0.14 1.04±0.10 t 34.2245 29.4491 35.6791 P 0.0000 0.0000 0.0000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比（例）

2.4 兩組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率對比

術(shù)后半年，對照組復(fù)發(fā)7 例，復(fù)發(fā)率23.33%；研究組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率3.13%，研究組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 5.626，P＜0.05）。

3.討論

疝氣屬于臨床常見疾病，主要類型為腹股溝疝，主要發(fā)生于男性人群，老年人發(fā)病率明顯高于青壯年，因為老年人群肌肉萎縮、腹壁薄弱，當(dāng)腹壓升高時導(dǎo)致其形成，受腹壁薄弱、肌肉萎縮、咳喘、便秘、排尿困難等多種因素影響，出現(xiàn)消化、泌尿系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者身體健康[6-7]。目前醫(yī)學(xué)界對腹股溝疝的治療原則達(dá)成共識，對腹股溝區(qū)的結(jié)構(gòu)薄弱部位進(jìn)行修復(fù)，對腹橫筋膜缺損情況進(jìn)行修復(fù)，促進(jìn)腹腔解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常[8]。保守治療腹股溝疝對患者損傷小，但只能延緩病情發(fā)展，達(dá)不到治愈效果。目前臨床上主要采用手術(shù)治療腹股溝疝，隨著對腹股溝解剖、生理結(jié)構(gòu)的研究不斷深入，手術(shù)方案也不斷優(yōu)化[9]。腹股溝疝首選治療方法為開放無張力疝修補(bǔ)術(shù)，采用腹壁大切口，外科醫(yī)師可對操作區(qū)域進(jìn)行直接觀察，將異位組織送入原來部位，并對腹壁進(jìn)行修復(fù)，可以取得確切臨床效果[10]。但此種手術(shù)方式需要的張力和切口均較大，出血量較多，而且在手術(shù)過程中，腹腔其他解剖結(jié)構(gòu)組織不可避免進(jìn)行牽拉，并在缺損處固定，對腹腔組織造成較大損傷，易發(fā)生尿潴留、陰囊血腫、切口感染等并發(fā)癥，對患者損傷較大，影響患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。

微創(chuàng)技術(shù)在近幾年快速發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)不斷提高，應(yīng)用愈發(fā)廣泛，這也為腹股溝疝的微創(chuàng)治療提供充足技術(shù)經(jīng)驗。本文結(jié)果顯示，研究組患者采用腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，可明顯減輕對患者損傷，與無張力疝修補(bǔ)術(shù)比較，在手術(shù)進(jìn)行中可以發(fā)現(xiàn)無張力疝修補(bǔ)術(shù)無法探查到的隱匿病灶，處理后有效降低再次住院次數(shù)；對于雙側(cè)疝的患者，腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)不必行雙側(cè)手術(shù)切口，有效緩解術(shù)后切口疼痛；對于復(fù)發(fā)疝患者，能夠避免無張力疝修補(bǔ)術(shù)存在的入路缺陷，簡化、優(yōu)化操作流程，減少對血管和神經(jīng)的損傷[13]。腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)，利用腹腔鏡優(yōu)勢，具有高清攝像系統(tǒng)，手術(shù)視野寬闊，操作空間繼續(xù)擴(kuò)大，術(shù)中切口明顯縮小，更為美觀，術(shù)后切口愈合較快，患者身體可盡快恢復(fù)[14]。腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)片置于腹膜前間隙，術(shù)后患者異物感明顯減輕；對于復(fù)發(fā)疝的患者，采用后入路術(shù)式，從解剖結(jié)構(gòu)正常的中線進(jìn)入，游離于結(jié)構(gòu)異常的疝組織，解決了腹股溝管的困難解剖；減少補(bǔ)片固定操作，減少縫合，減輕術(shù)后不適癥狀；不必解剖股溝管內(nèi)部，避免術(shù)后神經(jīng)痛；能較好處理雙側(cè)疝和隱匿疝[15]。研究組患者術(shù)后各項指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，提示腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)風(fēng)險更低，患者身體損傷較輕，術(shù)后更容易恢復(fù)，生活質(zhì)量和預(yù)后效果明顯提高。

綜上所述，腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝，可明顯縮短手術(shù)時間，減輕疼痛，減少術(shù)中出血，降低并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率。