經橈動脈行椎動脈支架植入的可行性分析

溫清艷，區浩林，章 敏（通訊作者），戴偉鵬，李廣生

（1 江門市中心醫院神經內科 廣東 江門 529000）

（2 江門市中心醫院麻醉科 廣東 江門 529000）

缺血性腦卒中，其椎基底動脈系統占比高達25%，而鎖骨下動脈發出椎動脈開口位置易發生狹窄。1996 年首次報道椎動脈支架成形術治療椎動脈狹窄，且上述技術在臨床得到普遍應用[1]。腦血管疾病診療過程中，常規選擇入路為股動脈，股動脈穿刺后膝制動24 h，當患側下肢制動極易出現局部血腫、動靜脈瘺以及假性動脈瘤等風險[2]。對部分特殊患者中，如雙側股動脈、髂動脈嚴重迂曲、狹窄及閉塞患者中，無法維持下肢制動等股動脈路徑，整體操作難度較大，且手術風險性高，難以完成。因此，選擇一項安全、方便且有效椎動脈支架植入術路徑則尤為重要[3]。自1997 年橈動脈入路在腦血管造影術中得到應用，后續學者嘗試在腦血管疾病中診治，并取得顯著成效。為此，本文就經橈動脈行椎支架植入可行性研究如下分析，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月—12 月我院收治的椎動脈狹窄患者30 例，按照隨機數字表法分為兩組，各15 例。對照組中男10 例，女5 例，年齡56 ～78 歲，平均年齡（65.3±4.5）歲；觀察組中男9 例，女6 例，年齡55 ～79 歲，平均年齡（66.3±4.7）歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①年齡≥18 周歲；②入組前90 d 內因椎動脈狹窄引起的卒中或TIA；③經影像學檢查確認病變血管部位為椎動脈，根據WASID 法計算，且經DSA 確認目標血管直徑2.0 ～4.5 mm，病灶長度≤14 mm；④且血管狹窄程度為70%～99%；⑤患者知曉本次研究，自愿參與；⑥本次研究經倫理委員會批準（倫理審批號：江心醫倫理審查[2020]80 號A）。排除標準：①近2 周內由臨床癥狀或經頭顱MRI 證實為急性缺血性卒中或腦出血；②目標血管近端或遠端嚴重迂曲，預期顱內支架不能輸送到位；③造影劑過敏；④合并顱內腫瘤、動脈瘤或顱內動靜脈畸形。

1.2 方法

術前所有對象均開展影像學檢查確診病變部位，術前3 d 常規口服賽諾菲制藥有限公司生產氯吡格雷片75 mg（批準文號：國藥準字J20180029，規格：75 mg）、拜耳醫藥保健有限公司生產阿司匹林100 mg（批準文號：國藥準字J20130078，規格：100 mg），1 次/d。對照組患者予以股動脈途徑椎動脈狹窄支架成形術：術前泵入拜耳醫藥保健有限公司生產尼莫地平針（批準文號：國藥準字J20140105，規格：10 mg）0.6 mg/h，避免動脈痙攣，患者取仰臥位，暴露雙側股動脈并常規消毒，以股動脈最強搏動處、腹股溝韌帶下方約1.5 cm位置作為穿刺點，上海朝暉藥業有限公司生產的1%的利多卡因（批準文號：國藥準字H31021072，規格：0.1 g）局部麻醉，置入8F 股動脈鞘（泰爾茂投資有限公司生產，批準文號：國械注進20193031784），并注入南京新百藥業有限公司生產的普通肝素鈉（批準文號：國藥準字H32025851，規格：12 500 U）1 000 U，超滑導絲（泰爾茂投資有限公司生產，批準文號：國械注進20153032566）進入主動脈弓部，撤出導絲，開展腦血管造影，依據結果注入肝素3 000 U，追加1 000 U/h，球囊擴張置入支架。術后配合顱內血管造影、椎動脈造影。觀察組患者予以橈動脈途徑椎動脈狹窄支架成形術：術前0.6 mg/h 尼莫地平泵入，避免動脈痙攣，協助取仰臥位暴露右前臂，常規消毒，以前臂腕關節最強搏動點作為穿刺點，1%利多卡因局部麻醉，置入6F 橈動脈鞘（泰爾茂投資有限公司生產，批準文號：國械注進20193031784），注入山西康寶生物制品股份有限公司生產的硝酸甘油針劑（批準文號：國藥準字H14022197，規格：5 mg）200 Ug、普通肝素1 000 U，超滑導絲進入主動脈弓部，撤出開展腦血管造影，明確病變，注入3 000 U 肝素，追加1 000 U/h，球囊擴張植入支架，術后配合顱內血管造影、椎動脈造影。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組鞘管開始植入到球囊擴張時間、鞘管植入平均時間、術后平均臥床時間。（2）比較兩組并發癥發生，包括迷走反射、顱內出血、假性動脈瘤、腦血栓。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

觀察組患者球囊擴張時間、術后平均臥床時間短于對照組，觀察組鞘管植入平均時間長于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ± s）

表1 兩組患者手術相關指標比較（ ± s）

術后平均臥床時間/h觀察組 15 22.26±6.26 3.56±1.08 1.26±0.26對照組 15 32.56±12.26 2.66±1.15 27.56±3.26 t 4.732 2.209 31.146 P 0.001 0.035 0.001組別 例數 球囊擴張時間/min鞘管植入平均時間/min

2.2 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組1 例患者發生并發癥，對照組3 例患者發生并發癥，組間差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者并發癥發生率比較（例）

3.討論

缺血性腦卒中二級預防中重要手段為動脈內支架植入術，其術式優勢為操作簡單、微創及安全，被廣泛應用于臨床之中，且得到快速發展[4]。目前動脈內支架置入術中常見入路方式為經股動脈，理想狀態下，可順利開展大部分神經介入操作，一旦髂動脈嚴重迂曲、弓上動脈變異等情況下，需改變原有介入路徑，才可完成術式。隨著橈動脈入路應用及范圍擴大、成熟，國內外逐漸嘗試經橈動脈入路腦動脈支架介入治療，同時多數學者均表明其效果顯著。

股動脈穿刺過程中優勢為動脈直徑大，臨床易穿刺，且路徑相對平直，可耐受長時間血管腔內操作，作為臨床常見入路方式，但因解剖位置較深，術后壓迫困難較大，且術后并發癥發生率偏高，如局部血腫、假性動脈瘤、動靜脈瘺等，且易引起迷走神經反射性緩慢心率及低血壓等，術后患者需限制體位及活動，增加不適感[5]。而橈動脈入路過程中，其優勢為周邊無重要神經、血管，不易產生嚴重并發癥，且患者無需長時間臥床制動，術后并發癥發生率相對偏低，同時會減輕醫護人員術后醫療任務。一項調查顯示[6]，橈動脈穿刺點出血發生率為0.4%，而術后需要干預嚴重并發癥率為0.06%，進而指出，橈動脈作為一類安全、有效穿刺路徑。本文結果顯示：（1）對股動脈、橈動脈兩條路徑干預后術后相關指標比較中，觀察組球囊擴張時間、術后平均臥床時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。因橈動脈解剖位置影響，術中更易將鞘管達到靶椎動脈，且經橈動脈穿刺導絲操作技術難度更為簡單，且橈動脈位于腕側，血管較細，術后無需長時間制動。（2）觀察組并發癥發生顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。橈動脈位置表淺，周圍無重要靜脈及神經，不易損傷神經，且穿刺過程中，靜脈瘺等并發癥率顯著偏低。腕關節由橈動脈、尺動脈雙重供血，不易引起迷走神經反射，止血相對簡單。同樣，橈動脈入路過程中會存在一定缺陷，如穿刺困難、易血管痙攣、血管閉塞等，與橈動脈纖細相關[7]。因此，術中選擇6F 動脈鞘管，操作過程中輕柔，避免暴力操作。術者需加大對橈動脈入路學習，提高橈動脈入路熟練度，提高操作成功率，縮短穿刺時間，進而降低并發癥發生率。

綜上所述，經橈動脈開展腦內動脈支架植入手術，可有效縮短患者術后臥床時間，減少術后制動時間，且整體并發癥率顯著降低，可作為股動脈路徑一種補充。例數太少，需繼續觀察。