超聲引導下球囊擴張血管成形術與動靜脈內瘺修補術治療維持性血液透析患者動靜脈內瘺狹窄的效果分析

趙慶雨，馬 瑛（通訊作者），張廣英，劉逸敏

（張家港澳洋醫(yī)院<江蘇大學附屬澳洋醫(yī)院>腎內科 江蘇 張家港 215600）

自體動靜脈內瘺（AVF）為終末期尿毒癥患者行血液透析治療首選通路，而前臂自體AVF 具有穿刺方便、通暢率高，臨床使用最為廣泛。但是血管的通路使用壽命因個體差異性不同，患者血管的反復穿刺壓迫以及動脈硬化等多種原因導致的血管內膜增生均會導致血管狹窄出現(xiàn)，最終導致血液透析不佳。因此，近些年臨床開始主張使用超聲引導（CDFI 彩色多普勒）下球囊擴張血管成形術，解決動靜脈狹窄問題，總體可見有很好的臨床應用效果[1-2]。基于此，本文便圍繞動靜脈狹窄的手術治療效果進行分析，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選 取 本 院2017 年12 月—2021 年3 月 接 受 診 療的40 例MHD 患者，經(jīng)診斷患者均有AVF 狹窄癥狀。根據(jù)治療方法不同分為常規(guī)組和試驗組，各20 例。常規(guī)組男10 例，女10 例，透析時間6 ～48 個月，平 均（24.12±3.41）個 月，年 齡40 ～76 歲，平 均（58.14±9.03）歲；試驗組男11 例，女9 例，透析時間3 ～60 個月，平均（25.61±2.57）個月，年齡41 ～76 歲，平均（58.76±5.56）歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①發(fā)現(xiàn)血液流量呈下降表現(xiàn)（＜500 mL/min），已無法滿足透析需要，術前均通過CDFI 檢查已經(jīng)確定患者狹窄情況，并確定血管管徑直徑已經(jīng)超過50%；②知情同意且積極參與，自愿簽署相關知情配合同意書；③均采用橈動脈-頭靜脈內瘺行端側吻合。排除標準：①神經(jīng)系統(tǒng)病變；②血液病變。

1.2 方法

患者在治療前通過血管超聲檢查從而確定患者的血管狹窄程度，確定閉塞部位、狹窄范圍、閉塞位置等，從而進一步確定治療選擇方案。常規(guī)組患者接受AVF 修補術治療。所有患者均接受局部麻醉或臂叢神經(jīng)麻醉，在血管狹窄病變上段切開皮膚，游離出頭靜脈和橈動脈，結扎遠端狹窄的頭靜脈，在橈動脈上作6 ～8 mm 的縱切口，對近心端的靜脈端及動脈側使用7-0 Prolene 血管縫合線進行傘式縫合，確保無活動性出血后縫合皮膚。試驗組患者接受超聲引導下球囊擴張血管成形術治療。手術前再次檢查患者的AVF 狹窄表現(xiàn)，確定狹窄的位置和狹窄程度，對手術位置做常規(guī)消毒，在內瘺流出道逆行穿刺，使用超聲引導CDFI 技術定位AVF 狹窄然后使用2%利多卡因做局部麻醉，在血管內部狹窄上方5 cm以上做穿刺，B 超引導下使用5-6F 血管鞘，通過鞘插入超滑導絲向狹窄方向推送。若患者狹窄處無法通過超滑導絲多為嚴重迂曲、閉塞甚至血管成角情況下才無法通過。確定對象的狹窄位置細節(jié)位置后，開始選擇合適的直徑外周血管球囊，在導絲送入球囊然后定位在血管病變狹窄位置上，根據(jù)爆破壓確定壓力值，一般選擇16 ～22 atm，持續(xù)擴張2 次左右，30 ～60 s/次，至球囊切跡消失擴張即可停止，此時狹窄部位得到充分擴張，然后緩慢抽水使球囊回縮，術后拔鞘并加壓包扎1 ～2 h。儀器：（1）便攜式彩色超聲（生產(chǎn)引進自飛依諾科技有限公司，產(chǎn)地為中國，蘇州）。（2）PTA 球囊擴張導管（生產(chǎn)引進自波科國際醫(yī)療醫(yī)療貿易有限公司，產(chǎn)地為愛爾蘭）。（3）泰爾茂鞘管（生產(chǎn)引進自泰爾茂醫(yī)療產(chǎn)品有限公司，產(chǎn)地為中國，浙江）。

1.3 觀察指標

觀察兩組臨床治療滿意度、治療有效率、手術前后患者恢復指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 臨床護理滿意度對比

試驗組患者臨床護理滿意度100.00%高于常規(guī)組的75.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床護理滿意度對比（例）

2.2 治療有效率

試驗組20 例患者均無破裂出血，其中17 例擴張成功后可行1 次血液透析治療，血流量達250 mL/min，2 例轉開放手術，1 例轉中心靜脈置管，總有效率85.00%；常規(guī)組20 例中有14 例擴張成功，總有效率70.00%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 1.290，P＞0.05）。

2.3 手術前后兩組患者臨床指標比較

術前兩組患者指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后兩組患者的血流量較術前均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術前后恢復指標對比（ ± s）

表2 兩組患者手術前后恢復指標對比（ ± s）

血管內徑/mm組別 例數(shù) 透析血流量/（mL·min-1）術前 術后 術前 術后試驗組 20 1.9±0.6 3.8±0.6 143.0±17.9 278.6±29.3常規(guī)組 20 1.8±0.5 3.1±0.5 142.7±18.2 234.6±24.6 t 0.573 4.008 0.053 5.143 P 0.570 0.000 0.958 0.000 AVF 狹窄程度/分術前 術后 術前 術后試驗組 20 298.1±27.0 482.2±36.4 6.9±1.7 2.0±0.3常規(guī)組 20 297.4±26.6 312.6±30.5 7.0±1.8 5.0±0.6 t 0.083 15.972 0.181 20.000 P 0.935 0.000 0.858 0.000組別 例數(shù)最大流速/（cm·s-1）

3.討論

AVF 作為尿毒癥患者血液透析首選的血管通路，被稱為透析患者的重要生命線，主要是通過皮下頭靜脈和橈動脈之間的吻合術實現(xiàn)，以提高血流量，達到血液透析要求。而長期的血液透析，在反復穿刺、靜脈壁處于修復-再損傷循環(huán)中等因素下，血管內膜增生出現(xiàn)了動靜脈狹窄癥狀，導致血液透析的血流量不夠，繼發(fā)血栓形成，影響透析質量甚至威脅到透析患者的生命安全。

目前臨床上可采用AVF 修補、人工血管置入術、球囊擴張術、中心靜脈置管術等來解決血管通路問題，保證操作的精準性和有效性尤為重要[3-4]。手術修補存在創(chuàng)傷大、感染率高、血管資源等不足；人工血管置入術不僅手術創(chuàng)傷大且費用昂貴；中心靜脈置管存在感染率高、血栓形成、中心靜脈狹窄等不足。PTA 技術引入內瘺血管狹窄治療后，因為其具有微創(chuàng)、不毀損血管、治療效果確切和技術上比較容易掌握的特點，近年來已逐漸取代外科手術，成為AVF 狹窄治的首選措施[5]。

AVF 狹窄患者使用球囊擴張介入治療能夠幫助患者提升血液透析的治療質量，不僅所致創(chuàng)傷性較小而且操作簡單，和AVF 修補術相比較球囊擴張血管成形術的應用成功率較高，是治療AVF 狹窄的有效手段。但有多項研究稱，球囊擴張術的成功率為75%～97%，而且因擴張時間、次數(shù)、血管痙攣、球囊類型、球囊直徑、彈性回縮等諸多因素影響，仍有部分病例在經(jīng)球囊擴張?zhí)幚砗髿堄?0%～50%的狹窄。再者若患者狹窄時間過長則會引起鈣化或瘢痕組織形成而影響球囊擴張，球囊導管、導絲等受不同因素影響行進狀況受到阻滯從而會整體影響手術時間與治療效果，因此要額外注意。

本文結果顯示：試驗組臨床治療滿意度，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；手術前，兩組患者恢復指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而術后兩組患者的血流量較術前均呈升高趨勢，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，超聲引導下球囊擴張血管成形術治療MHD析患者AVF 狹窄成效良好，具有較高的安全性，有效的保護血管資源，值得臨床應用。例數(shù)偏少，需繼續(xù)觀察。