淚道沖洗針沖洗慶大霉素聯合局部涂抗生素軟膏對血透導管出口感染的個案護理

文 /何輝婷

血液透析是終末期腎病患者有效的治療手段。由于部分患者血管條件差或由于心功能差，無法建立或長期維持動靜脈內瘺，因此很多患者改用半永久導管血液透析。但半永久導管的導管相關性感染和功能不良的發生率高。本文對我科發生的一例血透導管出口感染的患者使用淚道沖洗針沖洗慶大霉素聯合局部涂抗生素軟膏，效果顯著，現報道如下。

1 一般資料和方法

1.1 一般資料

患者，鄧某，男，34歲，診斷：慢性腎功能衰竭。2016年11月開始行臨時導管血液透析，2017年1月行自體內瘺血液透析，2017年06月內瘺狹窄閉塞后行右頸內靜脈半永久導管透析。現該患者維持性血液透析3.5年，患者自訴導管出口處有摩擦感，輕微觸痛，導管出口處見少量滲出物，局部皮膚發紅、無畏寒發熱等癥狀，血細菌培養陰性。

1.2 材料

采用浙江康德萊醫療器械股份有限公司產品，型號：0.45角平頭（0.45×10），該針針尖圓鈍。

1.3 方法

每周透析3次，每次透析前按血液凈化標準操作規程消毒導管及周圍皮膚，對透析導管出口處使用淚道沖洗針沖洗生理鹽水10ml后，再用慶大霉素注射液8萬單位沖洗，局部涂抹莫匹羅星軟膏[1]，覆蓋無菌紗布，連續使用該方法一周。

2 護理

2.1 透析前的準備及要求

①準備治療包、消毒物品和醫用垃圾袋等；②囑患者頭偏向對側，戴口罩。打開靜脈導管敷料和傷口敷料，觀察導管皮膚入口處有無紅腫和滲出、導管固定情況等；③使用復合碘皮膚消毒液，皮膚消毒范圍直徑大于10cm，同時采用順-逆時針的消毒法，該種方法能夠有效地清除汗毛孔周圍的細菌，保持導管周圍皮膚的無菌環境，減少細菌污染[2]；④消毒導管周圍皮膚、導管和導管夾子各兩遍，打開護理包，戴無菌手套后，取出護理包內無菌治療巾墊于導管下，并將動靜脈導管放于治療巾上；⑤取下動靜脈導管肝素帽前，要確定動靜脈導管夾子處于夾閉狀態；⑥消毒動靜脈導管接頭，導管口要避免接觸非無菌表面；盡量減少在空氣中暴露的時間；⑦用5ml注射器回抽導管內封管液，回抽量為動、靜脈管各2ml左右,推注在紗布上檢查是否有凝血塊，若有血凝塊應該再回抽2ml左右。如果導管回血不暢時，嚴禁使用注射器用力推注導管腔,以免血栓脫落，認真查找原因，必要時予導管進行溶栓；⑧首劑量抗凝劑根據醫囑從導管的靜脈端推注，連接體外循環后開始治療；⑨醫療垃圾按要求分類放置。

2.2 回血下機的要求

①患者頭偏向對側，戴口罩；②重新消毒導管皮膚入口周圍皮膚，再分別消毒導管、導管夾和管路接頭；將已開包裝肝素帽，放置無菌敷料上；③操作者戴無菌手套，先斷開導管動脈端與管路連接，固定導管動脈端后再次消毒，連接已抽吸生理鹽水注射器，打開導管夾，以脈沖式手法推注0.9%氯化鈉注射液10ml沖洗導管管腔，按管徑容量均速注射封管液，關閉導管夾子、連接肝素帽；④再按照同樣操作斷開中心靜脈導管靜脈端與管路連接，注射封管液，連接肝素帽；⑤無菌敷料覆蓋導管皮膚入口周圍皮膚，用無菌敷料包扎中心靜脈導管，膠布固定。

2.3 加強血透室的護理管理

護理人員加強血透專科知識學習、培訓，提高護理人員業務能力，使護士能夠加強預防導管感染的意識和無菌觀念，每一個細節管理都能認真做好，每一項護理措施都落實到位，規范護理人員留置導管的操作，能有效減少導管感染發生[3]。

2.4 加強手衛生的管理

手衛生對患者導管感染的預防十分重要。因此通過強化培訓，改變醫務人員手衛生狀況尤為重要[4]。醫務人員嚴格執行手衛生規范是預防血透導管感染的最佳方式，對導管連接端加強護理[5]。

2.5 加強患者健康教育

丁品榮等[6]研究認為，提高血液透析患者健康知識水平可以通過健康教育，使患者自我保護能力得到提升，減少透析并發癥的發生。對患者進行有效的健康教育，讓患者和家屬對預防導管感染的意識增強，提高自我管理能力。

3 結果

患者導管出口處無摩擦感、無觸痛，導管出口處未見滲出物，局部皮膚無明顯紅腫、無畏寒發熱等癥狀。

4 護理體會

導管出口感染時，用棉簽不易消毒導管里面皮膚；如果進行沖洗時用普通注射針頭，在操作中容易被鋒利的針尖損傷導管和皮膚，危險性大；采用淚道沖洗針沖洗，該針尖圓鈍平滑，易于進入隧道，避免損傷皮膚及導管，安全方便。

5 討論

隨著不斷進步的血液凈化技術，不斷擴大的血液透析人群，越來越普遍應用長期血透導管。王曉霞[7-8]報道，在血液透析治療的患者中，使用留置的導管的患者有11%～21%的感染率。

血液透析通路是患者的生命線。動靜脈內瘺為患者首先選擇的血透通路。建立內瘺困難的影響因素有高齡、糖尿病、血管硬化、血管條件差等，這類患者需要依賴長期導管透析。工作人員認真觀察導管變得尤為必要[9-10]，做好患者健康教育，指導患者平時注意導管的衛生防護。此外，醫務人員預防醫源性感染的意識需要加強;在做無菌操作、可能接觸到患者體液血液時應戴醫用手套;并認真執行手衛生;定期地進行局部換藥;使用一次性管帽;通過健康教育，加強患者的自護能力等措施盡量預防導管感染，延長使用壽命。