硝酸甘油軟膏在乳腺癌患者術后局部皮瓣換藥中的應用效果

汪志春，徐勝昔，王恒丹

（九江市第一人民醫院乳腺科，江西 九江 332000）

乳腺癌是我國女性常見的惡性腫瘤之一，具有較高發病率，且發病年齡也趨于年輕化。目前，針對乳腺癌的發病機制尚無統一定論，其中環境、壓力過大、內分泌紊亂、遺傳等因素被認為是該病的主要誘因[1]。乳腺癌根治術仍是目前治療乳腺癌的重要方式，早期乳腺癌患者通過乳腺病灶切除術加腋窩淋巴結清掃能避免腫瘤的繼續惡化，術后配合化療可獲得較好的預后效果，延長生存期。由于乳腺癌根治術中需切除的皮膚組織較多，加之大范圍的皮瓣分離操作，極易引發真皮下毛細血管損傷，出現皮瓣壞死、術區疼痛等并發癥，使術口愈合時間延長，影響術后治療效果[2]。因此，乳腺癌術后需采取有效措施促進皮瓣愈合，以減少患者痛苦。硝酸甘油軟膏是由硝酸甘油、羊毛脂、薄荷腦等脂溶性成分制成的處方藥，其中硝酸甘油可以直接松解血管平滑肌，尤其是小血管的平滑肌，促進血管擴張、減少外周阻力和靜脈回流，改善局部血循環，常用于緩解肛裂和術口產生的疼痛[3]。但關于硝酸甘油軟膏在乳腺癌術后創面的使用報道較少。基于此，本研究旨在探討硝酸甘油軟膏在乳腺癌患者術后局部皮瓣換藥中的應用效果，以減少患者術后疼痛，促進創面愈合，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年6月于本院接受治療的80 例乳腺癌手術患者作為研究對象，按照隨機數字表法分為兩組，每組40例。對照組年齡26～73歲，平均年齡（46.65±5.58）歲；癌癥分期：Ⅰ期16 例，Ⅱ期19 例，Ⅲa 期5例。觀察組年齡27～72 歲，平均年齡（47.45±6.17）歲；癌癥分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期18例，Ⅲa期6例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均經病理檢查證實為乳腺癌，首次接受乳腺癌根治術治療；②術前無化療史；③術后生命體征平穩，未出現嚴重手術并發癥。排除標準：①肝、腎功能不全者；②合并惡性腫瘤等嚴重疾病者；③對本研究藥物過敏或不能配合完成研究者。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 麻醉成功后，患者呈仰臥位，患側上肢外展90°，患側背后墊軟枕抬高腋部；根據亞甲藍標記位置做一15～18 cm橫梭形切口或縱梭形切口，電刀游離皮瓣。皮瓣游離范圍：鎖骨下緣至肋弓上緣，內至胸骨緣，外至背闊肌前緣；依照自上而下、自內而外的順序，從乳腺胸大肌面上切除全乳腺組織及胸大肌筋膜；清掃腋窩淋巴結，保留重要的血管神經；用蒸餾水沖洗創面，充分止血，檢查創面無活動性出血后，于胸壁和腋窩分別置負壓引流管，拉攏縫合皮瓣。

1.3.2 對照組 換藥時采用小油紗覆蓋創面包扎固定：術后擦拭干凈術區皮膚后使用小油紗均勻覆蓋術區表面，使用無菌紗布、小棉墊及防敏膠布加壓固定于術區，再用彈力繃以十字交叉加壓包扎，囑患者術后減少上肢活動。術后2 d換藥，術區創面消毒，觀察術區皮瓣顏色變化，使用小油紗處理覆蓋創面，包扎固定。第5、7 天采用相同方式換藥一次，每次換藥后注意觀察術區創面皮膚顏色及有無壞死，記錄患者疼痛程度。

1.3.3 觀察組 觀察組在對照組基礎上加用硝酸甘油軟膏：術后擦拭干凈術區皮膚后立即均勻涂抹硝酸甘油軟膏（協和藥業有限公司，生產批號：20170611、20181021、20190608，規格：以硝酸甘油計0.2%），膏藥厚度1 mm 左右，按照上述方式加壓包扎。術后2 d換藥，術區創面消毒，觀察術區皮瓣顏色變化，術區涂抹硝酸甘油軟膏后包扎固定，第5、7 天采用相同方式換藥一次。

1.4 觀察指標 ①傷口愈合情況：觀察兩組術后有無創面皮瓣發黑或缺血壞死情況，比較創面愈合時間。②術后疼痛：術后1、3、5、7 d，采用視覺模擬評分（VAS）[4]進行評價，0分為無痛，10 分為劇烈疼痛，分數與疼痛程度呈正相關。③比較兩組患者術區換藥期間的并發癥發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據處理，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，組間單個指標多個時點的比較采用一般線性重復度量F分析檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組創面愈合時間比較 術后，觀察組肉芽形成時間、創面愈合時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組術后肉芽形成和創面愈合時間比較（x±s，d）Table 1 Comparison of postoperative granulation formation and wound healing time between the two groups(x±s,d)

2.2 兩組術后疼痛程度比較 術后3、5 d，兩組VAS評分均低于術后2 d，且觀察組術后2、3、5 d VAS 評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后不同時間VAS評分比較（x±s，分）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups at different times after surgery(x±s,scores)

2.3 兩組術后并發癥發生率比較 觀察組術區換藥期間未出現創面發黑或皮瓣缺血壞死情況，術區皮瓣愈合良好；對照組換藥期間出現皮瓣缺血發黑4例，創面輕微潰瘍2例，經減壓和局部換藥等處理后均好轉，觀察組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.505，P=0.034）。

3 討論

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，對于確診的乳腺癌患者建議及早進行手術治療。以往乳腺癌根治術需切除胸大肌或胸小肌，易導致術后積血、皮下腫脹、上肢功能障礙和傷口愈合不良等并發癥，影響患者術后恢復。本研究在乳腺癌根治術基礎上進行改良，保留胸大肌或胸小肌，可以減少術后并發癥的發生。

乳腺癌根治術中需進行大面積皮瓣分離，如皮瓣剝離厚薄不一可損傷皮下毛細血管，影響術后皮瓣的正常血供，同時電刀操作不當、基礎疾病、皮瓣縫合時張力過大、術后加壓包扎過緊等因素均可引起局部皮膚血供障礙，造成皮瓣缺血或壞死，臨床表現為創面皮膚發黑結痂或青紫色水腫，影響術后創面正常愈合。近年來硝酸甘油軟膏在整形外科中得到普遍應用，有研究報道稱，將硝酸甘油軟膏涂抹于患區能顯著降低肛裂患者疼痛程度，促進創面早期愈合[5]。但目前尚無硝酸甘油軟膏用于乳腺癌患者術后局部皮瓣換藥的報道。

硝酸甘油軟膏是由硝酸甘油、羊毛脂、薄荷腦等脂溶性成分制成，由于硝酸甘油具有松弛血管平滑肌、擴張全身血管的作用，以往多用于冠心病心絞痛的治療。現代研究證實，硝酸甘油經皮膚吸收后也能起到松弛全身大小血管平滑肌、擴張周圍血管的作用，有助于側支循環的建立，改善全身血循環[6]。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組術后2、3、5 d 的VAS 評分更低，表明硝酸甘油軟膏在減輕乳腺癌患者術后疼痛方面效果顯著。分析原因為，硝酸甘油軟膏中的薄荷腦涂抹于皮膚上會產生清涼感，經神經末梢反射后可起到誘導性止痛的效果；同時，薄荷腦中的薄荷油成分有殺菌止癢的作用，涂抹于皮膚表面能消除皮膚炎癥。

乳腺癌根治術切口較大，皮瓣大面積分離需要更長的愈合過程，而創面的愈合離不開創口邊緣向心聚集、肉芽組織增生和上皮再生環節，其中肉芽增生階段是決定皮損愈合和修復效果的關鍵。創面毛細血管和纖維細胞增生可形成肉芽組織，肉芽組織的生成能填補缺損創面，促進周圍新生上皮向創口邊緣聚集，為創面向中心生長創造有利條件。由此可見，通過有效方式促進肉芽新生是縮短傷口愈合時間的關鍵。本研究結果顯示，術后觀察組肉芽形成時間和創面愈合時間均短于對照組（P＜0.05），提示硝酸甘油軟膏能促進創面肉芽新生和創面愈合。分析原因為，硝酸甘油軟膏中的羊毛脂有較強的吸水性和透皮性，在促進皮膚水分吸收的基礎上不影響水分的正常蒸發，可減少敷膏產生的皮膚潮紅或皮疹現象，當傷口處于濕潤的環境時更利于組織細胞新生聚集，促進傷口肉芽組織生成和傷口愈合；同時藥膏中的硝酸甘油經皮膚吸收后能松弛創面周圍小血管平滑肌，擴張周圍血管，促進局部血液循環，有利于局部毛細血管新生，起到預防皮瓣缺血、促進傷口愈合的作用[7]。劉黎明等[8]研究表明，硝酸甘油軟膏能有效預防腋臭微創清除術切口皮瓣壞死的發生。分析與硝酸甘油的擴張血管作用有關，周圍血管擴張后能預防因術后加壓包扎過緊和真皮內毛細血管損傷等因素導致的局部血供障礙，預防皮瓣缺血或壞死[9-10]。

本研究結果顯示，術后，觀察組并發癥低于對照組（P＜0.05），提示硝酸甘油軟膏用于乳腺癌患者術后局部皮瓣換藥，減少術后并發癥的發生。分析原因為，硝酸甘油軟膏中的羊毛脂有較好的親水性，能促進皮膚水分吸收，加強藥膏和皮膚的緊密接觸，加速藥物成分釋放透入皮膚，產生止痛、促進局部血循環的作用；硝酸甘油軟膏中的羥基蘆丁能抑制血小板聚集，防治血栓的形成，降低毛細血管通透性，預防術后皮下水腫、創面發黑等并發癥。本研究認為硝酸甘油軟膏用于乳腺癌患者術后局部皮瓣換藥能從創面保濕、促進局部血液循環、殺菌抗炎3個方面共同促進局部肉芽組織新生和創面愈合，減少因皮瓣缺血、炎癥導致的創面潰瘍、皮瓣壞死、水腫等并發癥；薄荷腦的清涼止痛效果能減輕患者術后疼痛感，提升舒適度。

綜上所述，硝酸甘油軟膏用于乳腺癌患者術后局部皮瓣換藥能促進創面局部血液循環，促進創面肉芽新生和創面愈合，顯著減輕患者術后疼痛，有效預防術后皮瓣缺血壞死、潰瘍、皮下水腫等并發癥，臨床值得推廣使用。