電視輔助胸腔鏡與開放式纖維板剝脫術治療慢結核性膿胸的臨床效果觀察

趙丹

（沈陽市第十人民醫院胸外科，遼寧 沈陽 110044）

外科手術是臨床治療慢性結核性膿胸的重要手段，通過手術控制感染，清除膿液，消滅膿腔，達到肺復張及改善肺功能的效果。陳海等[1]研究指出，治療慢性結核性膿胸在手術治療前先給予系統性抗結核治療，能進一步保障療效，已得到了臨床的驗證[2-3]。治療慢性結核性膿胸有開放式、閉合式兩種，基于此，本研究選取2018年1月至2020年2月本院收治的慢性結核性患者80例，旨在探討電視輔助胸腔鏡與開放式纖維板剝脫術治療慢結核性膿胸的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年2月本院收治慢性結核性患者80 例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40 例。觀察組男27 例，女13 例；年齡21～58 歲，平均（45.13±5.89）歲；病程8個月～6年，平均（2.54±0.97）年；病灶位于左側17例，右側19例，兩側4例。對照組男26例，女14 例；年齡20～59 歲，平均（44.89±5.91）歲；病程7 個月～6年，平均（2.59±0.98）年；病灶位于左側19例，右側18例，兩側3例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。患者對本研究知情并簽署知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準[4]經醫院檢查確診為結核性膿胸；符合手術治療相關適應證（①處于結核性胸膜炎纖維素形成階段，檢查胸腔積液提示呈現分隔或者胸壁胸膜顯著增厚；②處于結核性慢性膿胸階段，接受系統性結合藥物方案治療時間＞6 個月，包裹性膿胸和肺臟形成清晰的界限，確認肺部內無活動性結合病灶）；已經形成體表胸壁包塊且包塊出現液化/破潰，需要積極接受手術治療。

1.2.2 排除標準 需接受肺葉切除術后者胸廓成形術治療方案；合并嚴重肝腎功能障礙；合并精神病、癲癇病史；處于哺乳期或妊娠期女性；發現活動性肺結核；確診為廣泛肺外結合；拒絕參與本研究。

1.3 方法 對照組采用開放式纖維板剝脫術治療，觀察組采用電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術治療。

1.3.1 術前處理 術前均給予患者四聯抗結核藥物治療，治療療程≥3 個月，抗結核方案為異煙肼聯合利福平聯合乙胺丁醇聯合吡嗪酰胺。對并發有胸壁結核的則給予清除胸壁結核病灶處理。

1.3.2 手術操作 ①開放式纖維板剝脫術。麻醉方式為靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，選后外側做一切口，切口長度20 cm，在第6 肋間骨床位置進胸，經膿腔內剝除纖維板，完成“開放式剝脫”操作。手術方式為以膿腔正中切口壁層纖維板為渠道進入膿腔內部，將膿液清除，選臟層胸膜位置做一“井”字型切口，盡量與肺組織接近。取出部分膿液以作為培養標本，將膿液完全清理干凈，將殘留于胸腔內的干酪樣物、肉芽組織清理干凈，剝脫對肺膨脹造成限制的部分臟層纖維板。使用碘伏水反復沖洗胸腔，放置單根胸腔閉式引流管。②電視胸腔鏡胸膜纖維板剝脫術。采用氣管內靜脈復合麻醉方式，雙腔氣管插管?；颊咝g中去健側臥體位，對手術區域消毒并單肺通氣，在患側腋中線的第7～9 肋間做一長度2 cm切口，作為置鏡口，將套管置入后放進胸腔鏡對體內情況探查，在胸腔鏡輔助下確認操作口，一般是腋前線第4～6肋間，切口長度10 cm，用吸引器將膿液吸出，部分膿液送檢驗科進行細菌培養、藥敏，用卵圓鉗、電凝鉤以鈍性配合銳性方式分離胸腔粘連，用卵圓鉗、見到剝離壁層胸膜纖維板、胸內筋膜，在臟層胸膜上將臟層胸膜纖維板剝離，反復用溫水沖洗胸腔，封閉漏氣位置，在胸壁廣泛滲血的位置用熱鹽水紗布止血，放置2根引流管引流，縫合傷口。

1.3.3 術后檢查 兩組患者術后均接受胸部CT、胸腔B 超掃描，檢查肺功能。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標 記錄并比較兩組手術時間、術中出血量、術后24 h引流量、引流管留置時間。

1.4.2 肺功能指標 手術治療前后，對兩組患者肺功能指標進行檢測，包括用力肺活量（FVC）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、FEV1/FVC，每次檢測次數3次，每次檢測間隔5 min，取3次最大值。

1.4.3 并發癥 術后隨訪2 周，記錄患者胸腔內出血、肺部感染、殘腔積液、支氣管胸膜瘺、輕度心血管病、輕微呼吸衰竭等并發癥發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 兩組手術時間比較差異無統計學意義；觀察組術中出血量、術后24 h引流量均少于對照組，引流管留置時間短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術指標比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值手術時間（min）167.53±12.14 170.26±13.25 0.896 0.076術中出血量（mL）269.35±45.92 684.86±43.26 15.315 0.021術后24 h引流量（mL）437.78±42.88 678.27±40.05 13.369 0.023引流管留置時間（d）6.91±1.82 10.33±1.73 13.658 0.019

2.2 兩組肺功能指標比較 治療后，兩組患者各項肺功能指標均有改善，觀察組患者肺功能指標均優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肺功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of lung function indexes between the two groups(±s)

表2 兩組肺功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of lung function indexes between the two groups(±s)

注：FVC，用力肺活量；FEV1，第1秒用力呼氣容積；FEV1/FVC，第1秒用力呼氣容積占用力肺活量比值。與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后FEV1/FVC（%）58.16±8.57 58.22±8.45 0.032 0.975 68.87±11.06a 63.59±9.92a 2.248＜0.001組別觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值觀察組（n=40）對照組（n=40）t值P值FVC（L）1.06±0.39 1.02±0.38 0.465 0.644 2.96±0.51a 2.58±0.45a 3.534 0.001 FEV1（L）1.29±0.35 1.26±0.36 0.378 0.707 2.25±0.42a 1.76±0.44a 5.095＜0.001

2.3 兩組并發癥發生率比較 術后，觀察組患者并發癥發生率低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較Table 3 Comparison of complications between the two groups

3 討論

結核性胸膜炎患者出現胸膜增厚、纖維化、鈣化、胸廓變形的風險較高，從而誘發限制性通氣功能異常并逐漸形成慢性結核性膿胸。結核性膿胸病程較長，患者長期受感染，一旦出現相關癥狀可在4～6 周內壓迫肺組織，降低肺功能?；颊呓邮艹Ｒ幹委熞廊浑y以控制病情的應該考慮進行手術治療。

傳統開放式纖維板剝脫術雖然對慢性結核性膿胸病情有一定控制效果，但操作范圍偏大，存在較大手術創傷，術中出血量難以控制[5]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量少于對照組（P＜0.05），兩組手術時間比較差異無統計學意義，提示電視輔助胸腔鏡式治療操作并不會延長手術時間[6]。開放式纖維板剝脫術操作簡單但術中出血難以有效控制，而術中出血量較大是患者術后胸腔內出血的高危獨立因素，對患者肺復張產生消極影響且不利于肺功能恢復[7]。術后兩組患者肺功能指標有改善，且觀察組肺功能改善程度更為明顯[8]，提示電視輔助胸腔鏡式切除術能夠完整的對受到侵襲的“包殼”完成剝離，更徹底的清除病灶，避免出現胸廓畸形，有利于肺功能恢復，與王慶等[9]研究結果一致。

電視輔助胸腔鏡式操作期間不會污染術野，且整體屬于二類切口即“清潔-污染手術”，因此，術后發生感染或復發的風險明顯下降，更有利于患者康復。值得注意的是，筆者在應用電視輔助胸腔鏡式纖維板剝脫術治療時，發現其所能提供的術野操作空間相對狹窄，銳性分離難度偏高，因此，在操作時需要嚴格按照層次進行，國外學者[10]也認為該手術操作需要有豐富的手術經驗及生理解剖知識支撐，否則可能造成嚴重后果。

綜上所述，應用纖維板剝脫術治療慢性結核性膿胸，能改善患者肺功能指標，降低手術創傷程度，利于術后康復，且安全性較高，值得臨床推廣應用。