有氧運動用于乳腺癌根治術后康復期對上肢功能和肺功能及骨密度的影響

賁九洋，張旭，周文杰，張文韜

（荊州市第三人民醫院普外科，湖北 荊州 434000）

乳腺癌是威脅女性生命健康的常見惡性腫瘤之一，其發病率高，且每年以0.2%～8%的速度上升[1]。乳腺癌根治術為臨床常用治療乳腺癌的方式之一，由于手術傷口較大，患側肢體制動時間較長，故術后上肢功能常受到影響[2-3]。臨床已證實運動鍛煉可改善乳腺癌患者根治術后上肢功能障礙[4]。但目前臨床研究主要關于普通鍛煉方式對乳腺癌患者根治術后上肢功能恢復的影響，而有氧運動+體操鍛煉方式對上肢功能恢復的價值報道較少。本研究比較兩種方式對乳腺癌根治術后上肢功能恢復的效果，旨在探討有氧運動+體操鍛煉對乳腺癌根治術后患者上肢功能恢復的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2019年6月本院收治的114例乳腺癌根治術后患者為研究對象，按照隨機數表法分為兩組，各57 例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，見表1。本研究獲得本院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入及排除標準 ①患者均符合乳腺癌臨床診斷標準[5]，且經病理學等實驗室檢查確診；②年齡≥18歲；③術后行化療或內分泌治療者；④入組前未參加過系統的鍛煉；⑤無心肺疾病及運動肌肉、神經、關節疾病；⑥患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①心功能Ⅱ級及以上者；②合并運動系統疾病無法配合完成鍛煉者；③病情嚴重，預期1年生存率低，預后較差者。

1.3 方法 觀察組實施有氧運動+體操鍛煉。鍛煉分為3個階段進行，患者住院期間鍛煉由病區專職護士示范、指導，出院后向患者發放示范圖及影碟，做好出院宣教及隨訪。①第一階段為患者術后5～7 d，患者取坐位，鍛煉前患者進行呼吸訓練、慢步走等準備活動，在護士指導下做術側頸部肌群、上肢肌群鍛煉，如搓手、振掌根、拳掌練、扣十宣、頸后伸、前屈、環繞等運動，并配合輔助按摩，通過肌肉舒縮，促進血液及淋巴回流，起到預防水腫，緩解肩、頸、背部不適等作用。每次訓練5～20 min，隔天1次。②第二階段為術后1～3周，由健側上肢輔助術側上肢做肩肌及上臂肌收縮運動，通過軀體助力及頸部助力，緩慢牽張患者術側腋底部瘢痕纖維組織粘連，逐漸小幅度增加肩關節活動范圍，逐步促進術側上肢功能恢復。每次訓練10～30 min，每周3～4 次。③第三階段為術后4～12 周，患者可于家中或戶外訓練，采用循環-抗阻訓練，局部與整體相結合，使各組肌群交替運動，術側上肢肩關節做各角度運動，如后伸、前屈、內收、外展、環繞等，增強肩胛下肌、三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、肋間肌、岡上肌、岡下肌等肌群肌力，同時引入中醫經絡按摩，通過對特定穴位拍、打、揉、搓，促進經絡暢通，緩解疼痛。每次訓練20～50 min，每周3～5次。對照組實施傳統功能訓練方法[6]鍛煉。主要運動有術側指腕部運動、吊繩運動、爬墻及上舉練習等。兩組鍛煉均持續3個月。

1.4 觀察指標 ①比較兩組鍛煉前后患側上肢肌力、肩關節活動度及上肢腫脹情況。患側上肢肌力采用自制拉壓力傳感器進行測量；患側肩關節活動度采用康復科專用的量角器測量患側肩關節前屈、后伸、外展的角度，以患者不出現疼痛或不適為宜；患側上肢腫脹情況采用容積法[7]測量。②比較兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標。肺功能指標最大攝氧量檢測采用功率自行車進行定量負荷實驗。患者檢測時佩戴Polar表，設定初始負荷為25 W，并以50 r/min的頻率勻速蹬車3 min，根據患者心率變化，調節負荷至50 W或75 W，并持續蹬車3 min，直至心率范圍穩定在120～150次/min。根據最后負荷值及心率按Astrand-Rhyming列線圖推算最大攝氧量；肺活量采用北京富瑞恒創科技有限公司生產的精度為l mL 的電子式肺活量計測量，指導患者盡力深吸氣后對準肺活量計吹氣口做深呼氣，直至呼盡為止，患者均測試2 次，取最大值；脊柱L2～4及股骨骨密度測量采用美國LP 公司生產的DTX-200 型雙能X 線吸收測量儀檢測；形體采用體重指數（body mass index，BMI）和腰臀比（waist-tohip ratio，WHR）評價。③比較兩組鍛煉前后生活質量。采用乳腺癌患者生命質量測定量表（FACT-B）[8]評價，該量表Cronbach’s α系數為0.80，包含5個方面，分別為軀體狀況（7個條目）、社會/家庭狀況（7個條目）、情感狀況（6個條目）、功能狀況（7個條目）和附加關注（9個條目），共36個條目，條目采用5級評分，各條目賦予0～4分，總分144分，得分越高表明患者生活質量越好。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，行t檢驗；計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組鍛煉前后患側上肢肌力、肩關節活動度及上肢容積比較 鍛煉后，兩組患側上肢握力、肱二頭肌肌力及患側肩關節前屈、后伸、外展活動度均顯著高于鍛煉前（P＜0.05），患側上肢容積與鍛煉前比較差異無統計學意義；鍛煉后，觀察組患側上肢握力及患側肩關節前屈活動度均顯著高于對照組（P＜0.05），患側肱二頭肌肌力、患側肩關節后伸、外展活動度及患側上肢容積與對照組比較差異無統計學意義，見表2。

表2 兩組鍛煉前后患側上肢肌力、肩關節活動度及上肢容積比較（±s）Table 2 Comparison of upper limb muscle strength,shoulder joint mobility and upper limb volume of the affected side before and after exercise between the two groups(±s)

表2 兩組鍛煉前后患側上肢肌力、肩關節活動度及上肢容積比較（±s）Table 2 Comparison of upper limb muscle strength,shoulder joint mobility and upper limb volume of the affected side before and after exercise between the two groups(±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

患側上肢肌力握力（kPa）鍛煉前4.20±2.50 4.26±2.53 0.127 0.899患側肩關節活動度組別觀察組（n=57）對照組（n=57）t值P值鍛煉后1 506.91±267.34 1 517.61±271.46 0.212 0.833鍛煉后11.40±4.12a 7.52±3.74a 5.264 0.000肱二頭肌肌力（N）鍛煉前61.96±11.55 63.04±11.37 0.503 0.616鍛煉后88.37±17.11a 85.73±15.24a 0.871 0.386肩前屈（°）鍛煉前52.39±13.48 53.22±13.56 0.328 0.744鍛煉后132.61±21.04a 96.34±18.52a 9.769 0.000肩后伸（°）鍛煉前22.36±6.12 22.81±6.42 0.383 0.702鍛煉后39.61±8.64a 37.92±8.53a 1.051 0.296肩外展（°）鍛煉前43.16±12.42 42.49±12.36 0.289 0.773鍛煉后136.48±22.86a 130.72±22.54a 1.355 0.178患側上肢容積（mL）鍛煉前1 508.62±264.37 1 516.54±258.41 0.162 0.872

2.2 兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標比較 鍛煉后，觀察組最大攝氧量、肺活量均顯著高于鍛煉前（P＜0.05），BMI、WHR均顯著低于鍛煉前（P＜0.05），脊柱L2～4及股骨骨密與鍛煉前比較差異無統計學意義；對照組上述指標與鍛煉前比較差異均無統計學意義；鍛煉后，觀察組最大攝氧量、肺活量均顯著高于對照組（P＜0.05），BMI、WHR均顯著低于對照組（P＜0.05），脊柱L2～4及股骨骨密度與對照組比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標比較（±s）Table 3 Comparison of lung function,bone density and physical index between the two groups before and after exercise(±s)

表3 兩組鍛煉前后肺功能、骨密度及形體指標比較（±s）Table 3 Comparison of lung function,bone density and physical index between the two groups before and after exercise(±s)

注：BMI，體重指數；WHR，腰臀比。與本組治療前比較，aP＜0.05

形體組別觀察組（n=57）對照組（n=57）t值P值肺功能最大攝氧量（L/min）鍛煉前1.68±0.32 1.70±0.31 0.339 0.735鍛煉后1.85±0.35a 1.72±0.34 2.011 0.047肺活量（mL）鍛煉前2 359±310 2 368±312 0.154 0.878鍛煉后2 567±361a 2 398±327 2.620 0.010骨密度脊柱L2～4（g/cm2）鍛煉前1.08±0.31 1.11±0.33 0.500 0.618鍛煉后1.10±0.33 1.13±0.32 0.493 0.623股骨（g/cm2）鍛煉前0.95±0.07 0.94±0.07 0.763 0.447鍛煉后0.97±0.07 0.96±0.08 0.710 0.479 BMI（kg/m2）鍛煉前26.73±2.72 26.68±2.69 0.099 0.922鍛煉后24.88±2.11a 26.53±2.57 3.746 0.000 WHR鍛煉前0.97±0.03 0.96±0.05 1.295 0.198鍛煉后0.91±0.01a 0.95±0.04 7.324 0.000

2.3 兩組鍛煉前后生活質量比較 鍛煉后，兩組軀體狀況、附加關注得分均高于鍛煉前（P＜0.05），社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與鍛煉前比較差異無統計學意義；鍛煉后，觀察組軀體狀況、附加關注得分均高于對照組（P＜0.05），社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與對照組比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組鍛煉前后生活質量比較（±s，分）Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups before and after exercise(±s,scores)

表4 兩組鍛煉前后生活質量比較（±s，分）Table 4 Comparison of the quality of life between the two groups before and after exercise(±s,scores)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=57）對照組（n=57）t值P值軀體狀況鍛煉前18.53±2.17 18.06±2.11 1.172 0.244鍛煉后24.82±2.86a 22.16±2.64a 5.160 0.000社會/家庭狀況鍛煉前17.82±4.20 18.69±4.36 1.085 0.280鍛煉后19.13±4.57 20.27±4.46 1.348 0.180情感狀況鍛煉前19.64±4.71 18.52±4.83 1.253 0.213鍛煉后20.43±5.06 19.42±4.82 1.091 0.278功能狀況鍛煉前18.74±4.23 18.40±4.09 0.436 0.664鍛煉后19.64±4.91 18.69±4.55 1.071 0.286附加關注鍛煉前20.30±5.13 19.67±4.88 0.672 0.503鍛煉后23.61±5.44a 21.04±5.07a 2.609 0.010

3 討論

乳腺癌根治術為臨床治療乳腺癌最主要的手段之一，由于手術過程中對胸大、小肌的切除和腋窩淋巴結的清除及術后胸壁及腋窩與皮膚的瘢痕粘連等原因，導致患者術后常發生患側上肢淋巴回流障礙，引起上肢腫脹，嚴重影響患者上肢功能及生活質量[9-10]。目前，已有多項研究證實運動鍛煉對乳腺癌根治術后患者上肢功能恢復具有一定價值，而傳統功能訓練方法缺乏一定規范性及特異性[11]。本研究遵循有氧運動原則，采用有氧運動+體操鍛煉的方式，觀察其對乳腺癌根治術后患者上肢功能的影響。

本研究結果顯示，鍛煉后，兩組患側上肢握力、肱二頭肌肌力及患側肩關節前屈、后伸、外展活動度與鍛煉前比較均顯著提升（P＜0.05），患側上肢容積與鍛煉前比較差異無統計學意義，且觀察組患側上肢肱二頭肌肌力及患側肩關節前屈活動度均明顯高于對照組（P＜0.05），其他指標與對照組比較差異無統計學意義，提示有氧運動+體操和傳統功能訓練兩種方式均可改善患者術后肌力及肩關節活動度，改善上肢水腫，而有氧運動+體操鍛煉方式對增強患側上肢肱二頭肌肌力、改善患側肩關節前屈活動度效果更顯著。有氧運動可通過持續力量訓練，使骨骼肌得到更多營養供給，從而提高肌肉協調性及收縮作用，增強肌力[12]。傳統功能訓練主要注重局部肢體運動，尤其上肢抬舉練習，常由于力度不當，引起局部肌肉勞損，訓練不能持久[13]。筆者認為，有氧運動+體操鍛煉通過全身有氧運動，加速機體血液循環，促進患側上肢細胞代謝，利于骨骼肌生長，故患側上肢肱二頭肌肌力明顯提高。體操訓練根據乳腺癌患者術后肩關節功能障礙的解剖學特性，通過健側上肢、軀體、頸部輔助患側上肢前屈、內收、外展、環繞、后伸各方位綜合訓練，逐步緩慢牽拉患側腋部纖維組織瘢痕粘連，小幅度范圍內逐漸增加肩關節活動度。對于根治術后患者常發生患側上肢淋巴回流受阻，致上肢腫脹，有氧運動+體操鍛煉通過肌肉舒縮運動，促進代償機制運行，利于淋巴管-靜脈短路開放，分流淋巴液，并配合按摩和肢體抬高，促進淋巴、血液回流，可有效預防緩解術側上肢腫脹。

本研究結果顯示，鍛煉后觀察組最大攝氧量、肺活量均明顯高于鍛煉前和對照組鍛煉后（P＜0.05），BMI、WHR 均顯著低于鍛煉前和對照組鍛煉后（P＜0.05），提示有氧運動+體操鍛煉方式可有效增強患者肺功能，調整體型。研究顯示，肥胖為發生乳腺癌的危險因素之一，肥胖可使脂肪來源的雄激素轉化為雌激素量增加，同時利于脂溶性致癌物于體內蓄積，從而增加乳腺癌發生危險，適度降低BMI 及WHR有助于預防乳腺癌復發[14]。有氧運動準備活動以步行、手臂擺動為主，以增強人體吸入、輸送與使用氧氣能力為目的的耐力性運動，可對心、肺功能有良好訓練作用。有氧運動以整體康復為理念，強調全身協同運動，改善乳腺癌患者肺功能，促進體能恢復，通過延長運動時間和增加運動量，促進機體熱量消耗，達到減輕體重的作用。此外，本研究結果顯示，鍛煉后，觀察組軀體狀況、附加關注得分均高于鍛煉前及對照組鍛煉后（P＜0.05），社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況與鍛煉前比較差異無統計學意義，提示有氧運動+體操鍛煉對乳腺癌根治術后患者生活質量有一定提升。FACT-B量表由測量癌癥患者生活質量的共性模塊和針對乳腺癌患者的特異性模塊構成，具有良好的信度及效度[15]。而本研究結果與邱慧等[16]報道的生活質量各部分評分均顯著提升結果不符，可能與本研究干預時間較短有關，后續還需延長時間，增加樣本量做進一步研究。

綜上所述，有氧運動+體操鍛煉可有效恢復乳腺癌根治術后患者上肢功能，同時改善肺功能，促進患者整體康復，值得臨床推廣。