尿路結石ESWL治療后復發的相關因素和預防方案

時華，曹其彬，劉智

（北京中醫醫院延慶醫院外科，北京 102100）

尿路結石是發生率較高的尿石癥之一，臨床表現常以腹痛劇烈、活動后血尿為主，嚴重危害患者身心健康[1]。以往臨床主要以取石手術治療為主，具有顯著療效，但對患者造成的損傷也較嚴重。隨著臨床技術的創新和發展，體外沖擊波碎石術逐漸廣泛用于臨床，此種手術方案安全性高、療效顯著且創傷極小，且患者接受度較高。但該手術也存有一定缺陷，部分患者無法完全消除結石，還有部分患者術后極易復發[2-3]。因此，需分析患者進行體外沖擊波碎石術治療后易復發的相關因素，在今后臨床治療中吸取經驗，以減少復發率，提高治療療效的同時減少患者再次手術的損傷。本研究選取2017年1月至2019年10月于本院進行ESWL手術治療的298例尿路結石患者為研究對象，回顧性分析術后結石復發的相關因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017 年1 月至2019 年10 月于本院進行ESWL 手術治療的298 例尿路結石患者的臨床資料。納入標準：患者經造影、X線或B超確診，并開展ESWL手術治療；患者對本研究知情并簽署知情同意書，且本研究經本院倫理委員會批準。排除標準：年齡＜18歲；腎功能嚴重異常患者；原發性甲亢患者；合并惡性腫瘤患者；ESWL手術禁忌證患者。298例患者中術后復發48例。

1.2 方法 回顧性分析患者的臨床資料，統計其性別、年齡、病程、患側、結石位置、結石粒數、血尿、術后泌尿系感染、代謝綜合征、ESWL手術次數、有無殘石等信息。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，以t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，以χ2檢驗，對差異有統計學意義的單因素進行Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者ESWL 術后復發的單因素分析 影響尿路結石ESWL術后復發的單因素分析結果中，復發與未復發患者性別、年齡、患側、血尿比較差異無統計學意義；復發與未復發患者病程、結石位置、結石粒數、術后泌尿系感染、代謝綜合征、殘石、ESWL 手術次數比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 患者ESWL術后復發的單因素分析

2.2 患者ESWL 術后復發的多因素Logistic 回歸分析 進行Logistic回歸分析顯示，病程、結石位置、結石粒數、術后泌尿系感染、代謝綜合征、ESWL手術次數、殘石均為ESWL術后復發的危險因素，見表2。

表2 患者ESWL術后復發的多因素Logistic回歸分析

3 討論

3.1 尿路結石ESWL治療后復發的相關因素 尿路結石屬于泌尿系常見疾病之一，大多數結石會嵌頓在輸尿管局部，會對黏膜造成一定刺激，出現炎性反應以產生肉芽組織，將其包裹后產生結石[4]。一般情況下，輸尿管管壁會和結石產生粘連，而使用保守治療無法有效清除粘連的結石。以往該病主要以開放性手術治療為主，但該手術創傷大，對患者損傷嚴重，不利于術后恢復。隨著臨床手術技術的不斷發展，體外沖擊波手術逐漸廣泛用于結石的治療。該技術具有微創性，對患者造成的損傷小，且治療費用較低，無需麻醉即可進行操作，因此，在多級醫院廣泛應用。該手術雖有較顯著優勢，但也存在術后復發率較高的缺點。但國內外、不同區域結石復發率差異性較大。相關臨床研究顯示，ESWL術后1年結石復發率約為6.0%，4年為20.0%[5]。而本研究中，298例尿路結石患者ESWL 術后中有48 例患者復發，復發率為16.11%。影響尿路結石ESWL 術后復發的單因素分析結果中，復發與未復發患者性別、年齡、患側、血尿比較差異無統計學意義。復發與未復發患者病程、結石位置、結石粒數、術后泌尿系感染、代謝綜合征、殘石、ESWL手術次數比較差異有統計學意義（P＜0.05）。Logistic 回歸分析顯示，病程長、上段結石、結石粒數多、術后泌尿系感染、合并代謝綜合征、術后殘石、多次ESWL 手術，均屬于ESWL 術后復發的危險因素。患者病程是影響復發的因素之一，隨著病程的增加，結石會長時間駐留尿路，顯著增加尿路息肉增生危險，誘發管壁炎并增加其厚度，導致管腔狹窄，不斷縮減結石周邊液體體積，進而減弱空化作用，增加碎石失敗率、術后復發率[6]；結石位置也屬于ESWL術后復發的危險因素，而下段結石排出率較高，主要是在結石下段，結石存有較低負荷，受到腸氣和骨骼影響較小，且膀胱充盈后可確保沖擊波的傳遞。一般情況下，上段結石極易定位，通過ESWL 手術治療效果較好，但隨著患者病程的不斷延長，特別是病程超過3 個月的患者，結石長時間駐留，會減少結石周邊空間，導致結石不易被擊碎排出；結石粒數多、術后殘石也易引起復發，主要是一些微小結石術前不易被查出，術中被忽視，術后隨著時間的增加，結石體積由于多種因素也會隨著增長，進而增加術后復發風險；術后泌尿系感染會增加復發風險，相關研究顯示，泌尿系結石術后出現的感染事件會增加結石復發率[7]。主要是炎性反應會致使尿路管壁狹隘，最終降低空化作用，導致結石無法有效排出，提高術后復發率[8]；合并代謝綜合征的患者，會使尿液內的尿酸、鈣、草酸增加，進一步提高尿液酸性、減少枸櫞酸水平，提高泌尿系結石發生率[9]。當尿路結石患者合并代謝綜合征后，即使進行手術清除，若分泌狀態仍未改變，依然存在復發風險。代謝綜合征會顯著增加機體活性氧簇，進而增加氧化應激反應。相關研究顯示，腎小管上皮細胞會與鈣鹽結晶產生作用，進而生成活性氧簇，在氧化應激反應中產生腎結石[10]。當患者出現心血管或腎臟疾病后，在特殊狀態下，活性氧簇會激活其他系統氧化應激反應，這可能是代謝綜合征與結石的聯系點。然而這一觀點與泌尿系結石的詳細病理生理學的相關機制相關研究較少，還需進一步研究證實；國外相關研究顯示，ESWL手術會嚴重損傷腎臟組織，進而出現組織瘢痕、萎縮、積血含碎石屑、腫脹等[11]。隨著ESWL 手術次數和電壓的增加，會進一步損傷相關組織，增加局部發炎和粘連現象，導致結石被包裹，促進結石的復發。

3.2 結石復發預防方案 誘發尿路結石術后復發的相關因素較多，因此，在予以患者治療中需注意以下問題以起到預防作用：檢查患者有無尿路感染，并予以抗感染治療，進而減少殘石存留率；對患者進行詳細檢查，了解尿路結石具體情況，選擇手術方案；手術中盡可能的擊碎結石，預防較大碎石阻塞尿路，增加排出率；手術后可予以患者排石中藥、痙藥藥物，并增加補液量，進而充盈膀胱以增加尿量，使碎石從尿液中排出體外。在患者出院前，需對其進行健康宣教，醫囑其減少動物蛋白和鈉的攝入，每天保證攝入充足水量，多補充膳食纖維，并保持良好的飲食習慣。

綜上所述，病程、結石位置、結石粒數、術后泌尿系感染、代謝綜合征、ESWL 手術次數、殘石均與ESWL 術后復發密切相關。需在術前對患者進行檢查和綜合評估，了解患者是否符合手術，此外還需在術后予以患者排石藥物和抗感染治療，確保療效的同時預防復發。