重復經顱磁刺激治療結合鏡像療法對偏癱患者手功能的影響

王凱，張振，杜彥凱

（北京朝陽急診搶救中心，北京 100122）

腦卒中是神經內科中常見的一類疾病，又被稱為中風或腦血管意外，致殘率、死亡率和發病率均較高[1]。腦卒中偏癱患者會產生較多的后遺癥，如肢體功能障礙等，影響其生活質量，增加家庭的經濟負擔[2]。臨床中針對腦卒中患者康復的研究難題和熱點為如何提高卒中后患者的肢體功能[3]。臨床常用藥物、針刺、康復訓練和手術治療，雖具有一定療效，但仍有大部分患者有明顯的功能障礙[4]。近幾年，重復經顱磁刺激治療（rTMS）廣泛應用于臨床，治療效果也得到了肯定。基于此，本研究旨在探討鏡像療法結合重復經顱磁刺激治療對偏癱患者手功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年8月于本院接受治療的偏癱患者118 例，隨機分為兩組，每組59 例。研究組男35 例，女24 例；年齡49～81 歲，平均年齡（57.9±1.6）歲。對照組男38例，女21例；年齡47～79歲，平均（56.8±2.7）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會審核批準。納入標準[5]：①經檢查確診為腦卒中偏癱患者且屬于首次發病；②患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書；③身體其他指標處于正常范圍內；④臨床資料完整；⑤意識清楚，體征穩定，能配合治療。排除標準[6]：①有精神病史或語言、認知障礙；②合并其他神經系統疾病；③合并血液或免疫系統疾病；④身體重要器官存在嚴重疾患；⑤患者體內存在金屬植入物；⑥哺乳期或妊娠期女性；⑦顱內壓明顯增高。

1.2 方法 兩組患者均給予常規藥物治療和康復訓練，常規治療主要針對血脂異常、糖尿病、高血壓等疾病，康復訓練包含關節松動術、等速肌肉訓練、電動起立床、作業療法和運動療法。

對照組在此基礎上應用重復經顱磁刺激（rTMS）治療。所用設備來自武漢依瑞德醫療設備新技術有限公司的一類醫療設備，型號為：YRD CCY-1 型磁場刺激儀，刺激線圈的最大磁場感應1.5～6 T，磁感應強度最大變化率40～80 KT/s，輸出脈沖頻率為0～100 Hz。先尋找引發健側拇短展肌肉最大MEP（運動誘發電位）的波幅位點，即刺激點，記錄標記。所有的患者需要測量其RMT（靜息運動閥值），同時告知患者刺激肌肉方式，采用rTMS 刺激點，先給予較大強度的刺激，之后逐漸降低，共刺激10次，最少引發MEP5次，RMT是幅度＞50 μV的最小輸出量。仰臥后對準健側M1運動熱點和線圈，同時予顱骨相切，且線圈柄需要朝后側約45°。設定刺激頻率為1 Hz，通過90%的rTMS刺激強度進行連續刺激，每次持續20 min，每天1次，共刺激1 200個，連續治療28 d，每周治療6次。

研究組聯合應用重復經顱磁刺激治療和鏡像療法（MT）。重復經顱磁刺激治療所用器械和治療方法與對照組相同，同時給予鏡像療法，患者在桌前坐下，將大小為60 cm×60 cm的鏡子垂直放置于患者雙上肢中間的桌面上，健肢和鏡子正面對應，患肢和鏡子背面對應，讓患者對健肢的運動成像進行觀察，想象成患肢的運動。上肢進行搭積木、喝水、握球、持物等精細或粗大的功能性訓練時，盡可能保持患肢的動作與健側肢體相同。同時，給予運動輔助治療，每次持續30 min，每天1次，連續治療28 d，每周治療6次。

1.3 觀察指標 比較兩組患者治療前后的MEP潛伏期和中樞運動傳導時間（CMCT）[7]。CMCT是指腦皮質到脊髓α前腳的運動神經元的（傳導）時間。在患肢同側的C7棘突旁給予最大強度的rTMS刺激，記錄在患側拇短展肌的運動誘發電位，選取5 條波幅較大，重復性好的波形，記錄其潛伏期，然后取平均值。MEP潛伏期是指運動皮質開始刺激時到對側靶肌（MEP）的出現時間。在患肢同側的M1 區（刺激位點）給予最大強度的rTMS 刺激，記錄在患側拇短展肌的運動誘發電位，選取5條波幅較大，重復性好的波形，記錄其潛伏期，然選取平均值。

通過MBI（改良Barthel 指數）和FMA（Fugl-meyer）運動功能觀察比較兩組治療前后的手功能恢復情況，兩個量表均選取5 個與手功能相關的生活活動，如進食、修飾、穿衣、洗澡、用廁，其中MBI 總分30 分，FMA 總分66 分，分數越高表示患者的手功能恢復情況越好。

通過FTHUE-HK（香港版）對患者治療前、治療后1、2、3、5、7周后的手功能恢復情況進行評分，其中測試項目共12個，分為7個級別。分數與手功能恢復情況呈正比。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FTHUE-HK 評分比較 治療后，研究組FTHUEHK評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組FTHUE-HK評分比較（±s，分）

表1 兩組FTHUE-HK評分比較（±s，分）

組別對照組研究組t值P值例數59 59治療前2.3±1.2 2.1±1.1 1.211 0.068治療7周7.3±1.5 9.5±1.7 16.284 0.034治療1周3.8±1.3 4.1±1.2 16.134 0.041治療2周4.2±0.8 5.1±1.3 16.224 0.039治療3周4.6±1.1 7.1±1.5 16.394 0.021治療5周5.1±1.4 8.3±1.6 16.341 0.024

2.2 兩組MEP潛伏期和CMCT比較 治療后，研究組MEP潛伏期和CMCT短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MEP潛伏期和CMCT比較（±s，ms）

表2 兩組MEP潛伏期和CMCT比較（±s，ms）

組別對照組研究組t值P值例數59 59 MEP潛伏期治療前23.1±0.8 23.3±0.6 1.118 0.088治療后22.5±0.7 21.1±0.5 115.142 0.045 t值15.128 15.019 P值0.031 0.039 CMCT治療前11.6±0.4 11.5±0.5 1.295 0.075治療后11.1±0.3 10.1±0.2 15.153 0.037 t值15.389 15.285 P值0.034 0.045

2.3 兩組MBI和FMA評分比較 治療后，研究組MBI評分和FMA評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組MBI和FMA評分比較（±s，分）

表3 兩組MBI和FMA評分比較（±s，分）

組別對照組研究組t值P值例數59 59 MBI治療前8.6±3.2 7.9±3.1 1.111 0.074 FMA治療前17.8±8.1 16.2±7.6 1.342 0.069治療后39.2±8.7 50.3±9.2 16.895 0.037治療后22.1±3.3 28.6±2.4 16.641 0.043

3 討論

腦卒中的發病率、致殘率和致死率均較高，且近年來呈年輕化趨勢[8]。醫療水平的提高降低了患者的死亡率，但患者仍有肢體功能障礙，其中上肢功能障礙的占比較高，給患者的生活質量帶來影響，同時會加重家庭的經濟負擔，因此，如何有效的提高患者患肢的恢復情況，提高其生活能力意義重大[9]。

腦卒中偏癱患者的康復研究重點是促進其上肢功能的恢復[10]。rTMS 是非侵入性的一種腦刺激技術，作用機制為對大腦皮質的興奮性進行調節，使大腦半球的平衡能力恢復，以此加速運動功能的恢復[11]。腦卒中后，會減弱患側皮質的抑制作用，強化健側皮質的抑制作用，從而過度抑制患側的運動皮質[12]。通過rTMS 刺激患者的健側M1 區，降低健側的皮質興奮性，恢復大腦半球的平衡能力，加速患者肢體功能的恢復[13]。相關研究指出，單純應用重復經顱磁刺激治療，對偏癱患者的肢體功能恢復有效，與其他治療方法相結合，可以有效改善患者的手功能，如靈敏性、協調性以及上肢的耐力和肌力均有所提高[14]。有學者通過研究證實，rRMS聯合康復訓練，可以改善患者的手功能和上肢功能，提高自主生活的能力[15]。

鏡像療法最早是針對幻肢痛的一種治療方案，目前在腦卒中后出現運動功能障礙的患者中應用廣泛[16]。有研究表明，通過鏡像療法能有效提高患者的運動功能[17]。鏡像療法，需要患者觀察自身健側肢體的活動，將其想象成患肢在活動，同時進行模仿和學習，這種視覺反饋可以增強運動皮質的興奮性，對腦功能的重組具有重要意義[18]。有關研究指出，通過觀察動作和執行動作，可以激活神經元系統，加速大腦重塑。此療法的關鍵是平衡兩側肢體的運動需求，才能廣泛激活運動皮質區，促進肢體恢復[19]。有關研究證實，鏡像療法可以提高皮質的興奮性，降低胼胝的抑制作用[20]。本研究結果顯示，治療后，研究組FTHUE-HK評分均優于對照組（P＜0.05），研究組MBI評分和FMA評分均高于對照組（P＜0.05），表明鏡像療法+重復經顱磁刺激質量能改善患者的上肢功能和手功能，提高其預后生活質量。

CMCT 是常用的對皮質（脊髓束）的傳導性進行評價的指標，MEP不僅可以對中樞（運動）傳導通路進行反映，還可以有效的反映（運動）神經元的受損情況[21]。腦卒中偏癱患者其CMCT 和MEP 的潛伏期延長，與神經缺損的程度密切相關[22]。神經生理學顯示，錐體束的功能恢復即代表了運動功能的恢復，因此，通過rTMS 聯合MT 可以改善傳導功能，從而使α（運動）神經元增加，促進患肢的功能恢復[23]。本研究結果還顯示，研究組MEP 潛伏期和CMCT 短于對照組（P＜0.05），表明聯合治療可以縮短患者的CMCT 和MEP潛伏期，促進患者康復。分析其作用機制為：rTMS和MT均可以恢復大腦半球的平衡，調節皮質的興奮性，加速運動功能的恢復。而MT會強化多種感覺的反饋，激活（鏡像）神經元系統，加速大腦的功能重組和上肢的功能恢復，促進手功能恢復[24]。先通過重復經顱磁刺激治療后再進行鏡像療法，通過rTMS 治療可以對健側的皮質起到抑制作用，間接激活患側的皮質功能，提高（鏡像）神經元系統和患肢運動皮質性的風險，從而促進MT 對重塑神經網絡和鏡像神經元的激活[25]。

綜上所述，重復經顱磁刺激結合鏡像療法治療偏癱患者效果顯著，值得臨床推廣應用。