單孔胸腔鏡在基層醫院的應用

謝曉平，邱海平，梁國仲，陳天慶，賀興，黃彩標

（南方醫科大學附屬小欖醫院胸外科，廣東 中山 528415）

傳統電視輔助胸腔鏡手術（VATS）通常采取兩孔及兩孔以上的多孔腔鏡技術，但隨著科學、醫療、器械等技術的不斷發展更新，臨床手術醫師操作手段不斷提高，單孔胸腔鏡手術逐漸應用于臨床[1-2]。單孔胸腔鏡手術與傳統多孔胸腔鏡手術比較，具有創傷小、切口美觀、術后疼痛程度更低等優勢，但對操作者的技術要求較高，而基層醫院因自身經濟水平相對較低，技術力量較差，因此，單孔胸腔鏡手術在基層醫院推廣受到限制[3-4]。本研究旨在分析單孔胸腔鏡手術在基層醫院推廣應用的可行性及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年1月本院收治的80 例胸外科疾病患者為研究對象，根據隨機數表法分為參照組和實驗組，每組40 例。參照組男22 例，女18 例；年齡19～63 歲，平均（35.9±3.5）歲；病變部位：左肺下葉病變12例，左肺上葉病變10例，右肺下葉病變9例，右肺上葉病變9例。實驗組男24 例，女16 例；年齡20～65 歲，平均（36.1±3.6）歲；病變部位：左肺下葉病變11 例，左肺上葉病變9 例，右肺下葉病變10 例，右肺上葉病變10 例。兩組患者臨床資料比差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫學倫理委員會審批同意。

納入標準：①根據相關診斷標準符合單孔胸腔鏡手術指征者；②患者均了解本研究并簽署知情同意書者。排除標準：①存在轉移者；②精神疾病者；③中途退出本研究者。

1.2 方法 實驗組患者均給予單孔胸腔鏡手術，所有患者麻醉方式均為靜脈復合麻醉，給予雙腔氣管插管，在患者胸部腋前線、腋中線的中間的第4肋間或第5肋間做手術切口，切口長度為3～5 cm，選擇切口位置主要與患者病變部位有關，且切口要注意是否需要中轉開胸時，能夠適當的延長原有胸腔鏡的切口。探查患者的病灶位置，確定肺大皰病變位置后，在腔鏡下利用可旋轉切割縫合器切除底較寬的大皰，而基地比較窄的則采取絲線結扎。對于肺結節病灶，手術前詳細觀察患者的CT片，結合結節三維重建技術，有效判斷患者結節所存在的部位，手術過程中，醫生使用手指結合無損傷卵圓鉗滑動探查患者的病灶部位，確定病灶所在位置后，使用有齒的肺鉗固定或卵圓鉗，當明確結節處于卵圓鉗內，在腫塊的下方約3 cm 左右置入切割縫合器進行楔形切除。若術中病理回報結節為惡性，則繼續行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。

參照組患者給予三孔法胸腔鏡手術治療，患者采取全身麻醉+雙腔管插管處理，患者采用健側臥位，調節手術床至折刀位。進行手術切口的主副孔，主孔1個，長度約為3 cm，在患者的腋前線第3肋間或第4肋間做手術切口，完成開孔操作后，在孔中置入可調節切口保護套保護，妥善置入手術器械；副孔2個，長度約為2 cm，在患者的腋中線第7肋間及背側肩胛下區的聽診三角處做切口，完成開孔后將切口保護套及胸腔鏡妥善置入。通過副操作孔觀察患者胸腔情況，通過主操作孔切除患者的病灶，助手協助醫生完成暴露、吸引及牽引等操作，若術中病理回報結節為惡性，則同實驗組一致，繼續行肺葉切除加縱隔淋巴結清掃術。

1.3 觀察指標 比較兩組患者的手術時間、術中出血量、治療費用、術后拔除胸腔閉式引流管時間、痛疼程度（術后24 h）、并發癥發生率、生活質量評分指標。疼痛程度采取視覺模擬評分法進行評估，總分10 分，分值越高表示越痛疼；并發癥包括心律失常、肺不張、切口感染、肺部感染、肺栓塞等；生活質量采取SF-36 量表評價，分值100 分，分值越高表示生活質量越好。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各項臨床指標比較 實驗組手術時間、術中出血量、治療費用、術后拔除胸腔閉式引流管時間、術后住院時間、痛疼程度、生活質量評分均優于參照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者各項臨床指標比較（±s）

表1 兩組患者各項臨床指標比較（±s）

項目手術時間（min）術中出血量（mL）治療費用（元）術后拔除胸腔閉式引流管時間（d）術后住院時間（d）痛疼程度（術后24 h，分）生活質量評分（分）參照組（n=30）68.3±18.1 233.3±6.3 86 391.5±3 354.6 6.1±0.8 15.3±4.7 7.9±1.2 76.5±5.2實驗組（n=30）55.2±3.5 102.5±28.1 55 998.6±5 055.6 3.6±2.3 6.9±2.8 3.6±2.0 89.6±6.5 t值3.596 5.559 10.009 2.024 3.559 2.229 4.593 P值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組并發癥發生率比較 實驗組并發癥發生率低于參照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

早期胸腔鏡技術通常需做3～4 個切口，而在實踐操作中，醫師發現多孔胸腔鏡技術術后極易導致切口出血，止血困難，術后存在顯著疼痛癥狀，遺留的手術瘢痕較多，影響患者外形美觀[5]。因此，改進胸腔鏡技術成為臨床學者們迫切需要解決的問題。有關研究顯示，將傳統多孔胸腔鏡手術的副操作孔取消單獨遺留下一個主操作孔，能順利完成肺葉切除術，提示單孔胸腔鏡下應用于臨床治療的可行性[6-7]。據了解，現代臨床使用的單孔胸腔鏡手術一般會在患者的胸部腋前線、腋中線的中間的第4肋間或者第5肋間做長度約為5 cm的操作孔，能顯著降低操作器械對患者肋間神經的刺激程度，減少患者的手術疼痛感[8-9]。本研究結果也顯示，實驗組疼痛評分顯著低于參照組，提示單孔胸腔鏡手術創傷小、疼痛少、術后恢復快，對患者產生的生理干擾小。

本研究結果顯示，實驗組患者手術時間、術中出血量、治療費用、術后拔除胸腔閉式引流管時間、生活質量評分等指標均優于參照組，且實驗組術后并發癥少于參照組，提示單孔胸腔鏡手術具有創傷小、安全性高、治療效果有效、術后恢復快等優點。熊焱正等[4]研究顯示，在基層醫院中，對比應用單孔胸腔鏡、三孔胸腔鏡治療早期非小細胞肺癌（NSCLC）的治療效果，單孔組術后并發癥發生率、術后疼痛程度評分均優于三孔組（P＜0.05），表明單孔胸腔鏡應用于基層醫院中開展早期NSCLC 的手術治療，療效顯著，患者的術后恢復快。王云等[10]研究表明，在基層醫院中運用單孔胸腔鏡治療下肺葉切除，與傳統的胸腔鏡治療比較，單孔組患者的疼痛分值低于多孔組，單孔組的術后3 d引流量低于多孔組，單孔組的術后并發癥率低于多孔組（P＜0.05），表明基層醫院中應用單孔胸腔鏡進行下肺葉切除術，療效確切，手術效果理想，與本研究結果一致。

綜上所述，單孔胸腔鏡手術安全性較高，術后恢復快，手術時間短，并發癥發生率低，術后住院時間短，具有極高的微創外觀念，值得在基層醫院中推廣使用。