當心力衰竭遇上慢性阻塞性肺疾病,如何優化β受體阻滯劑治療

各種患有心臟疾病的患者，當其心臟疾病發展到嚴重階段或晚期階段時均會表現為心力衰竭，導致患者的病死率急劇提升。根據我國21世紀初流行病學調查結果，我國30歲以上至70歲以下的成人群體，心力衰竭患病率幾乎高達1%。

隨著近些年來我國人口老齡化的趨勢愈發顯著，各種中老年群體常見疾病譬如冠心病、高血壓、糖尿病等也成為困擾大眾健康的慢性非傳染性疾病，再加上醫療水平的提升，使得患有心臟病的患者相較于此前擁有更長的生存期，導致心臟病患者當中合并存在心衰癥狀的患者比例逐漸提升。臨床發現射血分數降低的心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病常常會同時存在，尤其是中老年群體，大約三成的心力衰竭患者均同時患有慢性阻塞性肺疾病。心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病同時存在的患者，其不良治療結局的幾率會顯著提升，延長患者的住院時間。但當前臨床并未闡明心力衰竭與慢性阻塞性肺疾病之間的相互作用機制，認為這兩種疾病具有共同的危險致病因素，譬如患者缺乏日常運動、存在不健康的飲食習慣以及吸煙和衰老等。這些危險因素的存在容易加速患者動脈粥樣硬化的發展進程，并給患者的血流動力學狀態施加不良影響，導致不良臨床事件發生。當前臨床已然證實，心力衰竭用戶藥物治療可以幫助患者改善預后，而應用于這一治療的三種主要藥物分別為腎素-血管緊張素系統抑制劑、β 受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑。出于安全角度，當前臨床上缺乏對于心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的β 受體阻滯劑藥物應用。研究結論還表明如若未能正確應用β 受體阻滯劑或藥物應用劑量不足，均有可能會提升心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的病死率。

β 受體阻滯劑藥物應用討論

臨床醫師在為心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者規劃治療藥物時，由于考慮到β 受體阻滯劑可能會引起患者支氣管痙攣，從而導致慢性阻塞性肺疾病加重，所以普遍存在β 受體阻滯劑臨床應用不足的情況。不僅是國內如此，歐洲在β受體阻滯劑的臨床應用方面也存在顯著差距，合并慢性阻塞性肺疾病的患者相較于不合并患者而言β 受體阻滯劑應用比例低了許多，主要原因也與患者的哮喘與支氣管痙攣有關。而美國的專家對于這一現象展開了深入的研究，其研究結果認為合并慢性阻塞性肺疾病并不會影響到β 受體阻滯劑的耐受性。

從當前研究結論上來看，雖然已經有部分研究結論證實β受體阻滯劑應用于慢性心力衰竭合并慢性阻塞性肺部疾病患者時，并不會因此而引起患者肺部功能的惡化。但某位專家的前瞻性研究結果發現，β 受體阻滯劑可能與患有嚴重慢性阻塞性肺疾病以及需要接受氧療的患者病死率提升有一定關聯。說明臨床應用β 受體阻滯劑時，需要警惕存在嚴重或較不穩定性氣道疾病的患者，對于這類患者應用藥物安全性缺乏理論依據，但不會增加輕、中度慢性阻塞性肺疾病患者呼吸系統不良事件的發生風險。

目前針對于心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者的治療推薦

參考多項研究結果，可以將哮喘視作β 受體阻滯劑的相對禁忌證，但并未在相關治療指南當中明確注明慢性阻塞性肺疾病患者也是其禁忌證。所以慢性阻塞性肺疾病患者在選擇β受體阻滯劑時，高選擇性的β1 受體阻滯劑譬如常見的比索洛爾、琥珀酸美托洛爾以及奈比洛爾，對于患者而言可能是較好的選擇。剛開始應用此類藥物的時候，臨床醫師可以遵循低劑量用藥原則為患者配藥，以最低劑量的β1 受體阻滯劑開始應用，并注意在服藥期間密切觀察患者的氣道變化，包括患者用藥時表現出的臨床癥狀以及相應的呼吸功能指標，依據此類癥狀及指標變化及時調整β1 受體阻斷劑的用藥劑量。在必要的情況下，可以降低用藥劑量，甚至是停藥。為了給出臨床用藥的科學合理建議，2015 年哮喘管理及預防全球策略指南當中也明確表明了β 受體阻滯劑的應用觀點，闡明了哮喘并不是β受體阻滯劑藥物的絕對應用禁忌證的觀點，但在藥物服用過程中必須要保持密切的觀察，并在醫療監督下嚴格規范使用，注意使用過程中的風險和不利因素。三年之后，慢性阻塞性肺病全球倡議當中也指出了，患有心力衰竭或者是患有缺血性心臟病的患者，不應該因為自身合并慢性阻塞性疾病而拒絕接受選擇性β 受體阻滯劑治療方案。同一年，中國心衰指南當中也對于心力衰竭合并慢性阻塞性患者做出了用藥指導，認為此類患者與懷疑存在氣道高反應的患者可以在計劃用藥時注意選擇心臟選擇性β1 受體阻滯劑，譬如常見的比索洛爾及美托洛爾。低于處于哮喘穩定期間內的射血分數降低的心力衰竭患者，若要嘗試用藥，則一定要在專科醫生的指導下進行，并保持用藥期間的密切監護，以最低用藥劑量為起始用藥劑量，并同時觀察患者是否出現了氣道阻塞等類似癥狀。在心血管疾病以及呼吸系統疾病的治療指南當中，均一致認為高選擇性的β1 受體阻滯劑可能并不會導致心力衰竭合并慢性阻塞性肺疾病患者支氣管收縮及呼吸困難癥狀加重，肺部功能相對比較穩定的患者在面對非選擇性貝塔受體阻滯劑誘導的氣道阻力暫時性增加狀況時，基本也可以耐受。而相對那些保持較高敏感性的氣道反應患者，則應該要借助于慢滴定法應用β 受體阻滯劑。