基于陰火理論辨治慢性原發免疫性血小板減少癥

曾滟，楊思航，車虹，劉松山

1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.成都中醫藥大學附屬醫院，四川 成都 610072

原發免疫性血小板減少癥（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一種自身免疫性疾病，臨床以出血傾向、血小板減少、巨核細胞成熟障礙等為主要特征[1]。根據其臨床表現，可歸屬中醫學“血證”范疇。筆者認為，陰火病機與慢性期ITP的發病關系密切，故基于陰火學說辨治可獲得滿意效果，茲作一闡述，以期為臨床治療ITP提供新思路。

1 關于陰火

陰火是李東垣為辨別內傷和外感發熱提出的創新觀點，是對《內經》陰虛內熱（即內傷發熱）病機的進一步發展。《素問·調經論篇》認為“陰虛內熱”是勞倦及飲食、情志失調使脾胃內傷而失于運化，水谷精微濁氣郁于中焦而化熱所致。李東垣從中得到啟發，結合自身臨床經驗，創立陰火理論。筆者認為，陰火是脾胃內傷，元氣衰弱，營血不足，致氣火失調的一種病理之火。

1.1 病因病機

李東垣認為，陰火產生的原因與《內經》“陰虛生內熱”一脈相承，責之飲食、勞倦、情志。《脾胃論·脾胃虛則九竅不通論》指出“飲食勞役”會導致“陰火乘土位”而出現“清氣不生，陽道不行，陰血伏火”。《脾胃論·安養心神調治脾胃論》指出“陰火之熾盛”是由“心生凝滯，七情不安”所致，而情志失調會耗傷元氣。

關于陰火的病機，可歸納為脾胃失調，元氣衰弱，營血不足，導致氣火失調，君相不安，血中伏火。《脾胃論·脾胃虛實傳變論》“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷也，而后能滋養元氣”，“火與元氣不兩立，一勝則一負”及“脾胃氣衰，元氣不足，而心火獨盛。心火者，陰火也”（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》）。可見，當勞倦、飲食、情志等傷及脾胃，會導致脾胃氣衰、元氣虛弱；火與元氣為一勝一負之勢，元氣衰，則心火盛。此外，陰火還與營血不足密切相關。“夫脾胃不足，皆為血病”（《脾胃論·脾胃勝衰論》），“血弱陰虛不能著心，致心火旺”（《蘭室秘藏·眼耳鼻門》）及“血中伏火，乃血不足也”（《蘭室秘藏·消渴門》），說明脾土虧虛可致營血虧虛，心火旺盛，心火伏于血脈乃成陰火。

綜上，飲食、情志、勞倦導致脾胃內傷，出現元氣衰弱、氣火失調，或營血不足、血中伏火，是陰火產生的病因病機。

1.2 陰火與陽火區別

李東垣將內傷病引起的發熱稱為“陰火”，以區別外感發熱和陰虛發熱，后兩者統稱為“陽火”。陽火為感受外邪或素體陰虛所致，火熱之性亢盛，出現陰虛火旺、火熱熾盛等證型，“陽火遇草而焫，得木而燔，可以濕伏，可以水滅”（《本草綱目》），故治當清熱或滋陰降火。陰火產生的根本在于脾土虧虛，元氣虛衰，氣血生化乏源，致氣火失調，陰血伏火，法當補脾益氣、升陽降火，《本草綱目》所謂“陰火得濕欲焰，遇水益熾”，故當“以火逐之，以灰撲之，則灼性自消，光焰自滅”。

2 對原發免疫性血小板減少癥的中醫認識

《靈樞·百病始生》有“陽絡傷則血外溢，血外溢則衄血；陰絡傷則血內溢，血內溢則后血”，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒脈證治》論陰陽毒謂“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋”“陰毒之為病，面目青”，首次提出陽毒發斑與陰毒發斑的區別[2]。有學者將ITP分為急性期與慢性期，急性期以“火盛”為特點，慢性期病機為“虛、瘀、熱”，以“氣傷”為特點[3]。也有觀點認為，急性期病機在于血熱傷絡，邪實為標；慢性期屬陰血虧損，氣不攝血，病屬本虛，根于脾腎[4]。黃世林提出，ITP慢性期多為脾虛型，治以益氣健脾、攝血止血，可選歸脾湯加減[5]。結合諸學者認識及臨床經驗，筆者認為ITP可分為急性期與慢性期，急性期以“火盛”為主，慢性期以脾虛為本，熱瘀為標，總屬本虛標實之證。

3 陰火與慢性原發免疫性血小板減少癥的關系

ITP是難治性血液病，反復出血。急性期以“火盛”為主，可包括血熱妄行及陰虛火旺所致出血，起病急、出血明顯，此“火”即“陽火”（實熱之火與陰虛之火），火熱之邪迫血妄行，治當滋陰清熱瀉火。而慢性期不僅有熱，還多虛多瘀，若用苦寒清熱之法一味涼血止血，反戕脾胃，加重病情，實為誤治。

慢性ITP纏綿不愈的根本在脾虛，脾虛亦是產生陰火的關鍵。對慢性ITP出血的原因——虛、熱、瘀，都可以陰火學說解釋。脾主統血，脾氣虛則無力攝血；熱乃氣傷所致，脾胃虧虛，陽氣郁遏而發熱，熱在營血，迫血妄行；又脾虛則元氣不足，無力推動血行而成瘀血，血行不暢，終致血溢脈外，流于皮下、九竅。陰火亦由脾氣虛，元氣不足，氣火失調產生。陰火作為病理邪火，還具有火熱性質，血中伏火，煎熬營血而成瘀。故慢性ITP與陰火產生的基本病機相同。此外，ITP慢性期出血日久，必致營血不足，而營血生化不足是導致陰火產生的病機之一，血中伏火亦有迫血妄行可能。故二者互為因果，關系密切，病機相同，治法亦同。

4 辨治

李東垣認為，治療陰火“惟當以辛甘溫之劑，補其中而升其陽，甘寒以瀉其火則愈矣”（《脾胃論·飲食勞倦所傷始為熱中論》）。辛味藥可升陽氣，甘溫之藥可補脾胃，甘寒之藥可瀉陰火。結合陰火病機，升陽健脾以治其本，甘寒瀉火而治其標，標本兼治，以消陰火。陰火與慢性ITP產生的病機相同，故治療可從以下三方面入手。

4.1 補脾胃

《血證論》提出“治血者，必以脾為主，乃為有要”，ITP作為出血疾病，治療當補脾為主，又《素問·藏氣法時論篇》“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，故可用甘平、甘溫之品補益脾胃。其中甘溫偏燥，若陰傷明顯則少用。甘平有滋脾陰之效，對長期使用激素、丙種球蛋白沖擊療法傷陰者尤為適用。臨床可用甘平之藥如茯苓、山藥、白扁豆、蓮子等，甘溫藥如黃芪、人參、炙甘草等；又脾虛多夾濕，當酌以白術、蒼術、薏苡仁祛濕；脾貴在運，可配木香、砂仁、豆蔻以助運化。

4.2 升陽氣

李東垣認為，“惟瀉陰中之火，味薄風藥，升發以伸陽氣，則陰氣不病，陽氣生矣”（《脾胃論·脾胃勝衰論》），主張用風藥升發陽氣，陽氣旺則脾土健運，陰火得以消除。所謂“風藥”，即辛溫、辛平之品，治療ITP，“風藥”多用防風、柴胡、升麻等辛平之品，少用麻黃、桂枝、荊芥等辛溫之品。因辛溫之藥雖可助陽，也有動血傷津之弊，易誘發或加重出血。另外，風藥用量不宜過大，在方中為佐助藥，當中病即止。

4.3 瀉陰火

雖然導致陰火產生的根本是脾土虧虛，但作為病理邪火，陰火仍然具有火熱性質，火熱迫血妄行也是ITP出血的關鍵因素之一，故補脾助陽同時還應清熱以瀉火，即于甘溫之劑中佐以寒涼之品，且需火或酒炮制，用量不宜過大。具體藥物選用按出血部位劃分，上部選黃芩，中部選黃連，下部選黃柏，陰虛選鹽知母。

李東垣治療陰火，為防辛溫太過而傷陰，或寒涼太過損傷脾胃，加重陰火，所謂“有辛甘溫藥者，非獨用也；復有甘苦大寒之劑，亦非獨用也”（《脾胃論·脾胃勝衰論》），故處方用藥需配伍得當。

基于上述認識并結合臨床經驗，筆者自擬方用以治療慢性ITP。方中生曬參、黃芪、茯苓、炙甘草大補脾胃、益氣生血，熟地黃、生地黃、當歸、白芍養血滋陰，酒黃連、牡丹皮清熱瀉火，佐以單味風藥升麻升陽，少佐橘皮理氣燥濕。若兼陰傷者，加麥冬、白芍、當歸、阿膠、墨旱蓮等滋陰；兼氣滯者，加紫蘇梗、砂仁、木香、沉香調達氣機；夾瘀血者，加蒲黃、三七、丹參、雞血藤以生新止血。

5 典型病例

患者，女，33歲，2018年1月28日就診。2017年2月16日，因皮膚瘀斑瘀點3 d，于某院住院查血小板12×109/L，診為ITP，于靜脈用丙種球蛋白沖擊治療后，血小板升至73×109/L；2017年2月21日復查血小板降至64×109/L，開始足量潑尼松每日6粒口服；2017年2月23日復查血小板升至86×109/L，出院后繼續每日口服潑尼松，2017年3月3日復查血小板157×109/L，每日口服潑尼松改為4粒，可維持血小板正常。后繼續激素減2粒。2017年3月24日復查血小板81×109/L，為防止血小板進一步下降及再次出血，遂每日口服潑尼松4粒維持。2018年1月患者再次出現瘀斑瘀點。刻下：雙下肢散在瘀斑瘀點、色青紫，口干不苦，納差，眠一般，大便稀溏，舌淡，苔白少津，脈細數無力。查血小板64×109/L。辨證：脾氣虧虛。治以升陽健脾、降火止血。處方：熟地黃20 g，當歸15 g，白芍15 g，生地黃10 g，麥冬10 g，鹽知母15 g，酒黃柏15 g，升麻15 g，生曬參10 g，黃芪30 g，山藥15 g，白扁豆15 g，砂仁15 g，炙甘草10 g。每日1劑，水煎服。守方加減服用6個療程（14 d為1個療程）。期間潑尼松逐步減量（減量標準為血小板未繼續降低）。

2018年3月18日停用潑尼松，且血小板未見明顯下降。守方加減繼服，血小板逐步上升。2018年4月18日復查血小板已恢復至正常水平。遂守方加減繼服4個療程善后。

按：本案患者在用丙種球蛋白沖擊之后以潑尼松維持治療，可使血小板短時間升高，但潑尼松一旦減量血小板便重新下降。結合其臨床表現，辨為脾虛證，兼陰虛之象，遂基于陰火理論，藥用熟地黃、當歸、白芍養血和血，生地黃、麥冬生津；鹽知母、酒黃柏滋陰降火、瀉血分之熱，佐以單味風藥升麻升陽，生曬參、黃芪、山藥、白扁豆、炙甘草大補脾胃之氣，少佐砂仁理氣和中。諸藥合用，共奏補脾益氣、滋陰降火之效。