何洪陽“溫養筋脈”手法學術思想探微

羅詳飛，肖清清，薛亮，吳佳航，黃曉蓉，杜妤

1.成都市新都區中醫醫院，四川 成都 610500；2.四川省骨科醫院，四川 成都 610041；3.四川省人民醫院，四川 成都 610072；4.四川省第二中醫醫院，四川 成都 610031；5.四川省中醫院，四川 成都 610075

成都中醫藥大學何洪陽教授是四川杜氏骨傷科第四代傳承人的杰出代表，從事臨床與教學50余年，運用“溫養筋脈”手法治療筋傷有獨特效果。“溫養筋脈”是何教授從筋傷的實質和治療出發，結合筋性、筋位和筋態（筋的形態），臨床實踐所創治療筋傷的手法，以柔和均勻及深透有力為基本操作原則，以從容徐緩的速度、輕重交替的力度、深透溫散的熱感和調節平衡及補瀉兼施為特點。何教授認為，筋傷是“筋在結構、位置、性質方面發生了改變”，即結構破壞、筋性失柔、筋位失和是筋傷的實質。急性筋傷僅是筋的結構被損害，故易修復。而慢性筋傷則是筋的結構損害已修復但遺留組織粘連變性，表現為筋失其柔貫穿始終，治療后易復發，其原因多為未消除組織粘連。筆者有幸得何教授言傳身教，現將其“溫養筋脈”手法學術思想闡述如下。

1 手法內涵

“溫養筋脈”是通過手法的五大效應（溫熱、泵壓、松弛、牽拉和類針刺效應，其中溫熱效應是核心），溫養治療部位的皮、肉、筋、脈、骨等組織，以扶正為主的推拿手法。該手法以強壯補益扶正為主，溫運陽氣，溫散寒邪，溫熱行氣活血，溫養疏經通絡，溫養松解粘連，是謹遵中醫理論的治療筋傷的特色手法。

溫養筋脈手法的理論是基于筋性（筋以柔為順；喜溫而惡寒；喜柔而惡剛；筋賴氣血煦濡；諸筋協調而主動）、筋位（連接關節的各筋循一定部位排列和走行，各守其位）和筋態（筋的形態）[1]，其內涵是“溫”為方法，“養”為目的，祛邪以扶正，扶正助祛邪，攻補兼施，扶正為主，柔筋為本，柔筋以恢復筋位、筋性和筋態，特點是力度柔和、熱感深透、速度緩慢，目的是使筋得氣血煦濡而不失柔和。

2 手法核心

溫熱效應是溫養筋脈手法的核心。溫熱效應是指手法的機械能因摩擦生熱而轉換為熱能，在治療部位產生的溫熱可直接溫養筋脈。溫熱效應有淺層和深層之分。淺層溫熱效應是指熱感位于皮膚及皮下淺層，由作用力位于皮膚的手法產生，如摩法、擦法、搓法等，可推動體表衛氣運行；深層溫熱效應指熱感深達肌肉、關節腔，由作用力位于肌肉層的手法產生，如?法、揉法、拿法，能推動經絡之氣。影響溫熱效應的因素有力度、速度、著力面積、著力部位、方向和功力。其中，力度越柔和深透，溫熱效應越強，力度飄浮或呆滯者不易產生溫熱效應；速度快則以淺層溫熱效應為主，速度慢則以深層溫熱效應為主；著力面積大則溫熱效應強，小則相反；著力部位為掌心和指腹易產生溫熱效應；往返和環向易產生溫熱效應，直線單向較難；功力深透者易產生溫熱效應。

3 手法輔助

手法的泵壓、松弛、牽拉和類針刺效應能輔助溫養筋脈。手法的多種效應相輔相成而非孤立，一種手法可以產生多種效應。溫養筋脈是手法的溫熱效應與其他4種效應相互作用的結果。

泵壓效應是手法（按壓力）在治療部位產生的血管舒縮變化，類似泵壓作用，能張弛脈道，促進血行，有行氣活血之功。按壓力、復合力類手法泵壓效應較強，而牽拉力、摩擦力類手法泵壓效應則較弱。另外，泵壓效應著力面積大則強，力度重則強，治療部位肌肉豐厚、血管豐富則強。

松弛效應是指手法治療時產生的使患者身心俱松的效應，使機體自然進入良性調節。按壓、牽拉、復合類手法能舒筋活絡，暢通經脈（局部松弛）；輕手法及手法的類針刺效應有寧心安神、安定情志作用（全身松弛）。松弛效應能舒筋解痙，消除筋肉的拘急、拘攣，使筋肉柔和，脈道暢通，血行通順，有助于活血。手法的泵壓、松弛效應皆有活血通經之功。血和經通則筋脈得以溫養，氣血調和則能更好地煦濡筋脈，使筋脈自趨調順。

牽拉效應是指手法在治療部位產生使組織變形或位移的效應。手法的牽拉力使組織發生軸向和徑向變形或位移，能緩解痙攣、整復筋位、松解粘連。筋各循其位，柔而不剛，則氣血流暢、筋脈得養。凡具有牽拉力的手法均有牽拉效應，如搖法、扳法、彈筋、分筋、拿法等。牽拉效應力度大則強；單向牽拉其效應強，多向牽拉其效應弱；瞬間迅速牽拉能整復筋位，如扳法，持續緩慢牽拉能舒筋解攣或松解粘連。

類針刺效應是指手法在治療部位產生類似針刺作用的效應。點穴手法有指針之稱，即以指代針，刺激穴位或經絡使之產生得氣感或傳導感，能推動經絡臟腑之氣，使筋脈氣運血暢而得以溫養。凡著力面積小，按壓力深透的手法在經穴處治療均可產生類針刺效應，如點穴、指揉穴位、拿穴位、?穴位等。

4 手法特點

4.1 力度柔和

筋具有“喜柔而惡剛”的生理特點。力度柔和的手法為筋所喜，無傷筋之弊，故柔能養筋。柔能緩急，手法力度柔和有助于緩解筋脈組織拘攣，改善筋脈組織的條達順暢，筋脈柔順則濡養增強。柔能和血，手法力度柔和，方能條達氣機、調和氣血，氣血調和則筋脈得養。柔能安神，柔和手法的松弛效應顯著，能使患者身心俱松、心寧神靜，利于康復。

4.2 速度徐緩

手法速度從容徐緩能使力度柔和均勻，有利于調節氣血、經絡、臟腑功能，且能使手法作用深透，有利于疏通經絡之瘀滯。緩能去急，速度徐緩有利于松弛效應的形成，以及氣機逆亂、機能亢進的調節，增強機體康復能力。又緩則沉穩，速度徐緩則力度不漂浮，手法力度深透沉穩方能吸定治療部位而直達病所。另外，速度徐緩無干擾氣血之惡，確保手法治療有利無弊。

4.3 溫熱感強

手法的溫熱感源自手法的機械能轉化為熱能，即手法的溫熱效應。筋“喜溫而惡寒”，筋得溫則柔性自強、張弛自如，筋脈調順，故溫能養筋。手法的溫熱感作用于治療部位，能溫養皮膚肌腠及經絡腧穴，有利于體表衛陽和經氣的運行。溫能助陽扶正，陽氣運行旺盛，則筋脈得養，正氣得扶，逐邪有助；又溫能散寒，可祛散皮毛肌腠和經脈之中的寒邪。寒主收引、拘攣，寒邪去則筋脈拘緊攣急可除，筋脈的柔韌強勁、柔和順暢得以恢復。

5 臨床運用

5.1 骨關節炎

溫養筋脈手法治療骨關節炎有直接溫養和間接溫養兩種。直接溫養是使用溫熱感強的手法（如?法、掌揉法）施治于關節部位，熱感由體表逐步深透至關節腔內，能溫養關節周圍及關節腔內組織，多用于關節冷痛或惡風寒，療效明顯，偏重治標。間接溫養是通過改善血供而溫養關節，提升關節各種組織的康復能力。治療關節冷痛可施術于腰背部，溫養督脈和膀胱經以助陽散寒，并于關節部位以溫熱感強的手法直接溫養關節以散寒止痛。對關節腔積液，則以溫熱活血、溫養通絡為主，可增強氣血濡養，消除關節腫脹疼痛。膝關節手法應輕柔，施術部位重點在委中、足三里、血海及膝關節遠端，促進下肢血液循環以達行氣活血消腫之功。解剖上，委中穴部的腘動脈發出5條分支供血膝關節，血海穴部有膝降動脈關節支，足三里穴部有脛前返動脈。對這3個穴部施用手法，能更好改善膝關節血供以溫養膝關節。髖關節手法重點在前側的太陰脾經（沖門）和厥陰肝經（足五里、陰廉、急脈），以及外側的少陽膽經（環跳）。

5.2 股骨頭壞死

股骨頭壞死的保守治療目的是緩解疼痛和改善關節功能，溫養筋脈手法治療效果顯著[2]。腰背部手法于膀胱經和督脈可補益肝腎、溫通督陽、扶助正氣。髖部手法能促進髖部周圍軟組織（筋）血供以改善股骨頭血供，還可改善關節液分泌以滑利關節，提高髖關節周圍非骨性組織的耐受能力，從而使髖關節逐步恢復其正常功能，達到治筋壯骨利關節之效。髖部手法以?髖后側、外側、前側（即重點股三角）和內側的股內收肌（長收肌、短收肌、大收肌），改善關節血供，溫養筋脈以達溫熱活血、溫養通絡、溫養松解之效。揉髖主要包括指揉四髎、承扶、殷門、沖門，以及掌根揉環跳、風市，溫養經氣而止痛。

5.3 肩周炎

溫養筋脈手法用于肩周炎主要是通過溫運陽氣、散寒止痛、溫養通絡、溫養松解以柔筋，達到恢復關節功能的目的。溫養肩部手三陽和足少陽膽經的經氣，以溫運陽氣、散寒止痛。采用溫熱感強的手法（如?法和揉法）施治于手陽明大腸經肩髃、臂臑，手太陽小腸經肩貞、天宗、臑俞、曲垣、秉風、肩外俞、肩中俞，手少陽三焦經臑會、肩髎，以及足少陽膽經肩井，至熱感深透并停留片刻，再沿經脈走行緩慢移動，能溫養經氣，振奮陽氣，適用于寒性疼痛。對有功能障礙者應改善關節血供，可采用間接溫養筋脈并配合運筋手法（如搖法、扳法等）以松解粘連，通過溫經通絡消除筋肉粘連以恢復肩關節功能。其手法的重點在于肩前方的中府穴區及周圍（腋動脈、旋肱前動脈）和肩后方的肩貞穴區及周圍（肩胛下動脈、旋肱后動脈），可直接改善肩關節血供。

5.4 腰椎間盤突出癥

何教授認為，腰椎間盤突出癥屬“肌筋痹”范疇，且以肌痹為主，治療宗旨以治筋為主，柔筋為本，恢復脊柱力學平衡，改善椎間盤壓力。肌痹的基本病機是“閉”，故“通”是治療的基本法則。溫養筋脈手法是溫通、補通的典范。治療腰椎間盤突出癥主要通過溫養督脈和膀胱經的經氣，以通督陽、補肝腎、散寒邪，是改善腰腿冷痛的重要手法；溫養膀胱經、胃經、膽經，可消除下肢疼痛和麻木。腰背手法：?、揉督脈自大椎至腰俞。手法輕柔和緩，?揉至出現溫熱感并停留片刻后，再緩慢移動，其中在大椎、身柱、命門、腰陽關、腰俞等穴處應延長停留時間，有溫養督脈、通調陽氣作用。?、揉膀胱經自肺俞和魄戶至秩邊和白環俞，在腎俞、肝俞應停留4～6 min，有溫養通絡、補益肝腎、強筋壯骨、散寒止痛作用。下肢手法：?揉環跳、秩邊、八髎、承扶、委中、承山、陽陵泉、足三里、風市、中瀆、解溪等穴以溫熱活血、溫熱通絡、溫熱散寒，可止痛除麻。

5.5 頸椎病

溫養肩部手三陽和督脈、膀胱經、膽經等可治療頸肩手臂疼痛。溫養督脈啞門、風府，膀胱經天柱，以及膽經完骨、風池，以祛風散寒止痛、溫熱活血、通絡止眩。溫養枕下三角，頸側前、中、后斜角肌，棘突旁半棘肌及夾肌，以柔筋止痛止眩，適用于頸性眩暈和頭痛。對于麻木感，則應溫養手三陽以溫運陽氣，行氣活血，扶正除麻，同時溫養頸部筋肉，以柔筋恢復外源性穩定，減少椎間隙壓力，治本除麻。

5.6 肌筋膜炎（肌肉勞損）

何教授認為，肌筋膜炎的病理改變是筋肉粘連痙攣和絡脈痹阻，治應溫養筋脈以松解粘連、舒痙解攣和舒筋活絡。溫養筋脈治療肌筋膜炎的關鍵在于根據病變部位筋情（筋的性質、位置、形態等異常改變），如壓痛、板結、肥厚、筋節、筋塊等，選擇適合的手法，如溫熱感強的?法、揉法施于病變部位之筋，溫熱活血、溫養通絡、溫養松解以恢復筋柔之本性。

5.7 踝關節扭傷

溫養筋脈治療踝關節扭傷應根據腫脹程度選用手法。何教授將踝關節扭傷的腫脹分為三度：Ⅰ度為單踝腫脹（內踝或外踝）或局部腫脹；Ⅱ度為雙踝腫脹；Ⅲ度為雙踝和腳背腫脹。Ⅱ度和Ⅲ度腫脹需外敷中藥4～7 d，待腫脹消減后即可運用溫養筋脈手法。對早期伴腫脹者，先使用淺層溫養手法如摩法、輕揉、理筋，以溫熱活血、消腫止痛，可配合運筋手法整復筋位；后期以粘連為主，手法應以深層溫養為主，淺層為輔，改善踝關節血供，促進瘀腫粘連消除。施術時應從膝以下小腿后側、前側、內側、外側開始，溫養足三陽和足三陰經。外側腫脹疼痛以溫養足太陽和足少陽經為主，足背腫痛以溫養足陽明、足少陽、足太陰和足厥陰經為主，內側腫痛以溫養足少陰和足太陰經為主。

6 典型病例

案例1：患者，女，57歲，2020年4月15日初診。6年前無明顯誘因雙膝酸脹疼痛，晝輕夜甚，且夜間因雙膝屈伸不適而心煩難于入睡，曾于外院診斷為“雙膝骨關節炎，睡眠障礙綜合征”給予內服非甾體抗炎藥、安眠藥、中成藥和營養關節軟骨藥，外敷膏藥，療效欠佳。6個月前雙膝酸脹疼痛屈伸不適加重，仍晝輕夜重，入睡時自覺雙膝冰冷（佩戴護膝和放置熱水袋稍覺舒適），雙下肢發慌不知如何擺放，嚴重影響睡眠，每晚只能睡1 h，經多方治療，效果不明顯。刻下：雙膝髕骨研磨試驗陽性，雙小腿后側腓腸肌壓痛明顯，可觸及條索狀筋結，余未見異常。雙膝DR示：雙膝關節退行性變，關節下骨骨質硬化。診斷：雙膝骨關節炎，不寧腿綜合征。

分析：本案治療重點為溫養雙膝關節，解除腓腸肌筋結。溫養重點在于?揉委中、足三里、膝眼、血海，以直接溫養關節；?揉督脈命門、腰俞、腰陽關和膀胱經腎俞，以溫陽散寒，振奮陽氣，間接溫養關節。?揉筋結局部以溫養活血，解除局部粘連，分筋以散粘連之筋結。手法以出現酸、脹、痛（即針刺得氣感）為度，要求雙膝出現明顯溫熱感。經手法治療6次后，患者諸癥明顯好轉，繼續治療12次后痊愈。

案例2：患者，男，23歲，2021年3月12日初診。9個月前打籃球扭傷致左踝關節腫脹疼痛，經外院診治，腫脹已明顯減退，但疼痛明顯且活動后加重。刻診：左外踝稍腫脹，局部壓痛明顯，外踝、內踝和小腿后側可觸及肥厚之筋，內翻和內旋時疼痛。診斷：左踝關節陳舊性損傷。

分析：本案患者就診時腫脹已明顯消退，疼痛原因是踝關節周圍肥厚之筋，故治療重點是松解粘連以消除筋的肥厚。杜氏骨傷科對陳舊性損傷主張“手法為上，藥物為輔”。治療思路是運用溫熱感強的?法和揉法溫養踝關節周圍韌帶肌腱，運用分筋、搖法和扳法解除粘連以恢復筋的柔軟。具體方法：?揉小腿后側足太陽膀胱經和前側脛骨旁足陽明胃經治療踝關節屈伸疼痛（太陽主開，陽明主闔，踝關節屈伸即開闔），?揉小腿內側足少陰腎經和前外側足少陽膽經治療踝關節旋轉疼痛（足少陰和足少陽主樞，旋轉即樞）。針對踝關節間隙依次用揉法、搖法、扳法和分筋手法舒筋活絡、滑利關節。揉踝縫：以拇指指端著力，沿前踝、內外踝關節間隙處作揉法2～3 min，有和血養筋、松解粘連作用。分踝縫：以拇指指端著力，沿踝關節縫作分筋2 min，有行氣止痛、消散筋結作用。搖踝：作順時針或逆時針方向搖踝2 min，有松解粘連、滑利關節作用。扳踝：在搖踝間隙中，配合背伸、跖屈、內翻、外翻扳踝，扳至最大程度時，施以鎮定（鎮定是杜氏骨傷的特色手法，指手法結束時不宜立即放松力量，而應停留片刻，以加強手法作用），以松解粘連。本案手法治療每周3次，隔日1次。治療9次后，患者疼痛消除，活動自如。

案例3：患者，女，36歲，2020年9月10日初診。腰部反復疼痛3年，加重伴右下肢疼痛麻木3個月。刻下：右側直腿抬高試驗陽性，右側直腿抬高加強試驗陽性，腰椎棘突旁肌肉板結壓痛右側甚，右足拇趾背伸肌力減弱，右小腿肌肉萎縮明顯。2020年6月15日腰椎MRI示“L5/S1椎間盤脫出，相應椎管明顯狹窄”。診斷：腰椎間盤突出癥。

分析：本案患者腰椎間盤突出癥因椎間盤脫出，繼發椎管狹窄，手術指征明確，故禁用扳法、搖法及腰部過伸手法。治療思路：溫養腰背筋脈，解除腰背肌痙攣，以改善腰椎神經根出口張力是治本；臀部和右下肢手法旨在溫養筋脈、活血通絡，以消除疼痛麻木是治標。治療時，腰背部手法旨在溫養督脈以散寒，?揉督脈，依次?揉雙側命門、腰陽關、腰俞。?揉至溫熱或深透后，停留片刻，再?揉下一組穴位。右臀部手法旨在溫養膀胱經、膽經，并舒筋解除痙攣，活絡止痛。雙手依次?腎俞-八髎、腎俞-環跳、環跳-風市，?至溫熱感深透后，再?下一組穴位。雙手小魚際掌根著力，依次揉雙側腎俞，左側腎俞、八髎，左側腎俞-環跳、環跳-風市，揉至溫熱或深透后稍做停留，再揉下一組穴位。分筋，掌根分腰椎兩側板結的豎脊肌。食中環指并指分右側臀部板結的肌肉和壓痛點，并輔以鎮定。右下肢手法旨在溫養、疏通膀胱經和膽經。雙手第五掌指關節著力，依次?承扶-委中、殷門-委中、委中-承山、風市-陽陵泉。雙手小魚際掌根依次揉殷門-委中、委中-承山。雙手小魚際側掌著力，分別揉風市、陽陵泉。點穴、疊指依次點按承扶、殷門、委中、承山、風市、陽陵泉。得氣感出現后，停留片刻，以增強療效。理筋，雙手全掌著力，自兩側腎俞經八髎沿膀胱經理至足跟，雙手同時進行，行理筋3～4遍。上述手法每日1次，6次為1個療程。2個療程后，患者腰部疼痛明顯緩解，繼續4個療程后疼痛麻木消失，體征由陽性轉為陰性，右足拇趾背伸肌力明顯改善。

7 結語

臨床上，何教授以手法治療骨傷科疾病療效顯著，特色鮮明。筆者通過反復學習揣摩其溫養筋脈手法，認真實踐總結，將其溫養筋脈手法學術思想作上述梳理，為進一步傳承何教授骨傷推拿手法提供資料，也為筋傷的手法治療提供新思路。