1 例下肢靜脈潰瘍周圍皮膚管理的護理體會

王 科

（四川省成都中醫藥大學附屬醫院血管外科 四川 成都 610000）

傷口周圍皮膚的護理對于下肢靜脈潰瘍患者是很棘手的問題。皮膚的生理改變是由于靜脈循環的改變引起的。靜脈系統的高壓導致水腫，紅細胞和其他一些大分子漏出到血管外間隙。血紅蛋白鐵色素的釋放導致皮膚呈現褐色[1]。慢性靜脈潰瘍的患者常有脂質硬皮病、色素沉著、皮膚干燥、鱗屑、萎縮和靜脈淤血性濕疹[2]。因此潰瘍周圍皮膚尤為脆弱。對于下肢靜脈潰瘍傷口護理歷來集中在傷口床上，但潰瘍周圍的組織環境也非常重要，因為不能保持皮膚的完整性可能會影響愈合的結果[3]。本文作者總結了1 例因靜脈潰瘍周圍傷口皮膚管理不當而導致周圍皮膚損傷延緩了創面愈合案例，現報道如下。

1.一般資料

患者男性，67 歲，患者一月前無明顯誘因下出現左下肢內側、外踝處破潰，在當地醫院換藥后，未見明顯好轉，于2021 年2 月22 日以“左小腿靜脈曲張破潰伴感染”入院。查體：左小腿靜脈曲張，足背動脈搏動良好，ABI:1.10，左小腿輕度浮腫，足背稍明顯，足靴區皮膚色素沉著，可見兩處傷口，內側傷口大小6.1 cm×4.0 cm×1.0 cm，外踝傷口大小為3.5 cm×3.0 cm×0.5 cm，傷口基底為75%黃色組織，25%紅色組織，基底肉芽纖維化，滲液量大，呈淡紅色，周圍皮膚色素沉著，干燥。予以抗感染、疏通循環及全身支持治療，根據傷口評估情況，經過清創、處理感染、濕性平衡等干預，對傷口采取個性化處理，患者傷口愈合良好，出院至傷口門診換藥。經過1 周的換藥后，傷口縮小至4.0 cm×2.5 cm×0.3 cm，2.2 cm×1.5 cm×0.2 cm，傷口基底為100%紅色肉芽組織，傷口周圍皮膚可見明顯好轉，伴大片紅斑。

2.護理問題

（1）焦慮：擔心治療費用及疾病愈合。（2）知識缺乏：缺乏靜脈潰瘍相關知識。（3）皮膚完整性受損：與潰瘍導致延遲愈合有關。

3.護理難點

（1）傷口周圍皮膚管理不當，導致創面擴大。（2）傷口初始面積較大，難治愈，易復發。（3）患者文化水平低，溝通困難，擔心預后，不愿面對傷口。

4.護理目標

（1）解決傷口周圍皮膚問題，促進傷口正常愈合。（2）患者焦慮緩解，能正確面對傷口問題。（3）患者了解靜脈潰瘍相關知識，配合壓力治療。（4）患者傷口維持濕性愈合環境，促進傷口愈合。

5.護理措施

（1）局部護理：目前傷口創面新鮮，有健康血流的肉芽組織增生，創緣上皮開始增殖，但周圍皮膚出現浸滯，大片紅斑。處理重點是有效管理滲液，保護創面周圍皮膚，維持適度平衡和促進肉芽組織增生。處理：0.9%氯化鈉溶液棉球清洗傷口及周圍皮膚，去除創面殘留分泌物，根據創面選擇藻酸鹽促進肉芽生長吸收滲液，根據傷口的形態裁剪，順應傷口床的輪廓；創面周圍出現大面積紅斑考慮為接觸性皮炎，因此將外層泡沫敷料換成無菌紗布，破潰的皮膚涂抹表皮生長因子，沒有破潰的皮膚涂抹潤膚賽按摩吸收，外層再噴灑3 M 液體敷料。噴灑后在皮膚表面可快速形成保護膜，隔離保護受傷皮膚免受滲液的刺激。采用普通繃帶、彈力繃帶和自粘繃帶多層繃帶，從足背開始，螺旋纏到膝關節下1 指，每圈重疊1/2，壓力自下而上遞減，囑患者白天多行走，增加腓腸肌泵功能，促進靜脈血液回流，減少滲液的滲出[4]。夜間抬高患肢高于心臟水平，減輕下肢水腫。根據傷口滲液情況，隔天換藥一次。換藥結束后，需要給患者給與彈力繃帶或是彈力襪，促進靜脈回流。在下肢皮膚的薄弱處，需要強化保護工作，預防破損。對于膠布過敏的患者，需要避免應用黏貼敷料或是膠布，將內層的敷料揭除時，需要先將干燥的內層敷料做好濕潤處理，等其松軟后，再將其輕柔的揭除，預防損傷新生的肉芽組織[5]。對于靜脈下肢潰瘍的傷口，因周圍正常的皮膚會受其他因素的影響而出現紅疹、浸漬等，故需要做好保護管理，如應用紗布將其隔開。對于多數下肢靜脈潰瘍的患者來講，年齡一般均較大，并有行動不便的現象出現，因此，需要家庭采取有效的換藥方式。即根據患者的實際情況，允許其在家中換藥，提供持續的健康教育與換藥指導，如電話咨詢換藥方法，網上傳遞傷口的相關照片，對潰瘍的進展情況進行電話隨訪，定時提醒患者到本科室進行潰瘍部位的清理，為患者將壞死的組織清除，加快愈合。

（2）全身支持：處理患者局部傷口的同時，鼓勵多食魚類、肉類、雞蛋、牛奶、蔬菜等高蛋白、高維生素飲食，注意個人衛生，每次換藥前指導患者在家采用淋浴方式清潔皮膚，做好皮膚護理，避免皮膚損傷，為患者的恢復創造良好條件[6]。

（3）心理護理：因潰瘍面積大，傷口歷時長，因擔心傷口不能愈合，給家庭造成經濟負擔，患者精神焦慮。針對患者的心理狀態，我們選擇性價比高的敷料，減輕患者經濟負擔，積極與患者及家屬溝通，講解疾病的相關知識。每次傷口處理后及時反饋，讓患者了解傷口愈合的進展情況，提高患者對治療的信心和依從性。經干預后，患者情緒穩定，心情平穩，對治療充滿信心，積極主動配合治療。另外，主動與患者、家屬做交流，為其指導疾病的發病原因、機制、治療方案、治療優點、相關注意事項等，讓患者可以了解疾病，明白疾病的發病原因與治療必要性，減輕心理壓力的同時提升配合度，從而提高治療信心，為促使病情恢復發揮積極作用。

（4）健康指導：根據患者的實際情況，為其制定個體化的健康教育方案?；颊咭颥F有的彈力襪應用時間較長而沒有明顯的彈力。及時向患者與家屬說明要定期更換彈力襪及皮膚管理方法，說明選擇合適彈力襪的重要性。同時向患者說明不良的生活方式與活動量，會影響下肢靜脈潰瘍周圍皮膚的管理效果，還會影響下肢靜脈潰瘍皮膚的愈合。故需要耐心向患者說明彈力襪、彈力繃帶的治療重要性，要求患者遵醫囑應用相關藥物，強化休息管理，叮囑患者在休息時將患肢抬高，促進靜脈回流，促進潰瘍的愈合[3]。叮囑患者潰瘍愈合后要長時間穿彈力襪，同時講解穿脫與清潔方法。同時，在健康指導下可以開展健康講座，或是可以邀請治療效果較好的患者進行現身說教，分享治療與護理的經驗，鼓勵患者積極面對治療，配合護理；同時在講座中解答患者與家屬的疑問，給予一定的肯定，幫助患者與家屬樹立治療信心，提升自我護理能力。

（5）康復護理：靜脈曲張的患者在坐位時雙膝不可交叉過久，預防對腘窩靜脈的回流產生影響。患者在臥床時，需要將患肢抬高30 ～40°，促進靜脈的回流。在行走時，可采用彈力襪或是彈力繃帶，促使靜脈回流。在清晨起床后，及時穿好彈力襪，包括彈力繃帶，在晚上臥床時將其拆除。包扎原則：必須從腳趾、足跟至膝下為止，對小腿與足淺靜脈做好壓迫處理。及時對患者的飲食進行調整，戒煙戒酒，預防血管受到相應的刺激，忌食辛辣的食物，多食用新鮮的水果、谷物、蛋白質等維生素類食物。

6.護理效果

經過一周的處理，潰瘍周圍浸漬皮膚及紅斑好轉，傷口也明顯縮小，患者滿意。

7.護理體會

周圍皮膚護理是下肢靜脈性潰瘍治療的重要環節。在治療過程中，評估和仔細監測傷口周圍皮膚的健康狀況是基本的。使用屏障產品和保濕霜對周圍可以起到保護作用，根據滲出液的水平對傷口選擇適當的敷料，并仔細決定敷料的更換頻率，避免使用。應用繃帶系統可以促進血液、淋巴液回流，減少組織液滲出。對于傷口周圍皮膚的管理關鍵還是要預防。目前關于傷口周圍潮濕性傷口損傷的治療較少，缺乏對于各種皮膚保護方案有效性、可行性比較的研究，對于皮膚浸漬護理仍需不斷去探索和研究，優化方案。便于護理人員選擇和提供最佳的預防和護理措施，減輕患者痛苦，提高生活質量。此外，下肢靜脈性潰瘍在非手術治療過程中，需要以消除感染、處理滲出液、預防藥物性刺激、抬高患肢為主要原則，同時還需要適當增加休息量，應用彈力繃帶與彈力襪，對其產生壓迫作用，為潰瘍愈合奠定良好的基礎[4]。另外，因下肢靜脈性潰瘍的愈合難度較大，且還易反復發作，故需要在治療中結合有效的護理理念，定時對潰瘍面進行換藥處理，使潰瘍保持在微濕、低氧的環境中，促進上皮化，預防肉芽組織過度增生，抬高患肢，并與相關護理措施相結合，如飲食護理，心理護理等，促進傷口可以盡快愈合。同時重視皮膚護理，如不重視皮膚護理與保護，皮膚易出現新的潰瘍，故采用皮膚護理，對預防或是減少新的潰瘍出現具有積極作用。