腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的研究進(jìn)展

文/梁國(guó)林

近年來(lái)，隨著人們生活質(zhì)量不斷完善，使其生活規(guī)律發(fā)生較大改變，導(dǎo)致結(jié)直腸癌（CRC）發(fā)病率逐年呈上升趨勢(shì)，該疾病屬于消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤。相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，現(xiàn)階段CRC發(fā)病率男性和女性分別位居第三位，其死亡率約占全部惡性腫瘤死亡總?cè)藬?shù)的8%——9%，居惡性腫瘤的第4位，若未予以對(duì)癥治療，可對(duì)患者生活質(zhì)量及生命健康構(gòu)成直接威脅[1]。現(xiàn)階段臨床以手術(shù)為主要治療核心，其主要包括傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡以及內(nèi)鏡手術(shù)，其中傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖能夠獲得一定認(rèn)可，但其具有出血量多、視野較小、腸道恢復(fù)慢以及術(shù)后并發(fā)癥多等特點(diǎn)，患者術(shù)后極易誘發(fā)不同程度的感染，進(jìn)而延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。近年來(lái)，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)不斷完善，腹腔鏡逐漸融入臨床，其具有安全性高、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)受到臨床諸多醫(yī)師青睞[3]。自1985年9月2日，德國(guó)醫(yī)生首次成功開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)，該技術(shù)已在外科多個(gè)領(lǐng)域中得到廣泛認(rèn)可[4-5]。鑒于此，本文選取CRC患者實(shí)施腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行分析，現(xiàn)綜述如下：

1 CRC腔鏡手術(shù)的種類和臨床效果

腹腔鏡可廣泛應(yīng)用于CRC的術(shù)前診斷、手術(shù)以及術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防過(guò)程，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，其具有指導(dǎo)、便捷性以及治療等作用。同時(shí)能夠依據(jù)不同患者病情、臨床條件以及技術(shù)采用多種腔鏡手術(shù)方法，如手助腹腔鏡（HALS）、腹腔鏡CRC根治術(shù)、經(jīng)肛門直腸癌手術(shù)以及機(jī)器人CRC根治術(shù)等。以下介紹部分新型手術(shù)方式。

1.1 HALS手術(shù)

近年來(lái)，腹腔鏡輔助結(jié)直腸手術(shù)（LACS）已在日本得到廣泛應(yīng)用。但在其他國(guó)家，HALS相較于LACS應(yīng)用更為廣泛。HALS與LACS比較，其具有操作時(shí)間短、更易實(shí)施、為術(shù)者奠定感官認(rèn)知，且能夠采取完全抓握操作，甚至可順利切除較大腫瘤[6]。

1.2 機(jī)器人結(jié)直腸癌根治術(shù)

近年來(lái)，腹腔鏡技術(shù)已在臨床得到廣泛應(yīng)用，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，其仍存在一定缺陷及瓶頸，如攝像機(jī)平移可破壞圖像的穩(wěn)定性，且無(wú)一定靈巧性，特別是直腸癌切除術(shù)，可能是因狹窄、骨盆解剖部分操作困難[7]。因此研究三維高清晰度、震顫過(guò)濾成像系統(tǒng)及允許精細(xì)解剖部位的動(dòng)態(tài)縮放等特點(diǎn)的機(jī)器人應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)中至關(guān)重要。相關(guān)文獻(xiàn)研究，機(jī)器人、普通腹腔鏡以及開(kāi)腹手術(shù)經(jīng)肛門直腸系膜切除發(fā)現(xiàn)，在吻合口瘺、再手術(shù)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及5年總生存率以及局部復(fù)發(fā)等方面[8-9]是否在臨床大規(guī)模應(yīng)用，還需大量深入分析，應(yīng)采取更多數(shù)據(jù)證實(shí)。且機(jī)器人手術(shù)仍伴有效率較低、成本高、使用方式復(fù)雜等不足，因此如何規(guī)避上述現(xiàn)象，需臨床醫(yī)師及相關(guān)專業(yè)人員予以深入改進(jìn)。

1.3 肛門微創(chuàng)手術(shù)（TAMIS）

近年來(lái)，經(jīng)肛腔鏡手術(shù)逐漸融入臨床，該技術(shù)能夠有效降低損傷程度，且具有明顯的治療質(zhì)量。早期直腸癌及重要的直腸息肉最常見(jiàn)治療措施以直腸系膜切除術(shù)（TME）為主要措施，而局部切除術(shù)的實(shí)施也受到臨床諸多醫(yī)師青睞，TAMIS屬于其中一種[10]。與TME相比較，TAMIS死亡率、發(fā)病率、費(fèi)用以及住院時(shí)間明顯偏低。而如何有效切除癌變組織，保障正常組織已成為臨床醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。有關(guān)學(xué)者研究，TAMIS+快速蒸發(fā)電離質(zhì)譜（REIMS）實(shí)施分析，顯示REIMS對(duì)腺瘤組織、直腸正常組織以及癌組織的鑒別準(zhǔn)確率為86.8%，且腺瘤組織、正常組織的鑒別準(zhǔn)確率為92.4%，對(duì)疾病及正常組織鑒別準(zhǔn)確率為91.4%[11-12]。充分說(shuō)明，REIMS為TAMIS奠定可靠數(shù)據(jù)，進(jìn)而提供選擇適宜切除范圍，對(duì)早期直腸癌的治療具有重要作用。

2 腹腔鏡CRC手術(shù)的禁忌癥及適應(yīng)癥

2.1 適應(yīng)癥

針對(duì)能夠治愈的CRC患者，由有經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師完成腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)，達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)相同的腫瘤相關(guān)生存率，需實(shí)施全腹部探查患者，禁止實(shí)施直腸癌腹腔鏡手術(shù)，這可能與歐美中低位直腸癌比例相對(duì)較小存在一定聯(lián)系[13]。2014年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）對(duì)腹腔鏡輔助結(jié)腸切除術(shù)的手術(shù)指征逐漸放寬，在結(jié)腸有患病跡象或明顯腹部粘連患者可實(shí)施腹腔鏡輔助結(jié)腸切除，但無(wú)法實(shí)施直腸癌腹腔鏡手術(shù)[14-15]。分析NCCN直腸癌歷史，提出臨床具有良好獲益腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)（TME）理念，在缺少臨床證據(jù)支持狀況，依然提出“應(yīng)該開(kāi)展臨床試驗(yàn)”意見(jiàn)，在事實(shí)上支持并推動(dòng)腹腔鏡技術(shù)在直腸癌領(lǐng)域發(fā)展[16-17]。

2.2 禁忌癥

（1）全身狀況異常，雖經(jīng)術(shù)前治療仍無(wú)法緩解，伴有腦、肺、心、肝、腎等疾病，而無(wú)法耐受患者[18]；（2）合并無(wú)法耐受長(zhǎng)時(shí)間氣腹疾病，如嚴(yán)重感染等；（3）導(dǎo)致難以控制的出血狀況，如靜脈高壓癥、凝血功能障礙[19]；（4）腹腔鏡技術(shù)受限狀況，如病理性肥胖、腹腔內(nèi)廣泛粘連，且合并妊娠等；（5）結(jié)直腸癌伴腸梗阻，腫瘤造成穿孔誘發(fā)腹膜炎；（6）晚期腫瘤浸潤(rùn)?quán)徑M織及器官[20]。

3 小結(jié)

相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹治療方法，實(shí)施腹腔鏡對(duì)CRS患者進(jìn)行根治術(shù)治療具有明顯優(yōu)勢(shì)，不僅在手術(shù)效率、術(shù)后臨床療效起到明顯作用，還使患者預(yù)后方面均具備特有優(yōu)勢(shì)。本文分析發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)階段腹腔鏡手術(shù)在該類患者根治術(shù)中已得到廣泛認(rèn)可及應(yīng)用，從長(zhǎng)期指標(biāo)、短期指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，均屬于高效指導(dǎo)意義的治療措施。在實(shí)際臨床治療當(dāng)中應(yīng)結(jié)合患者病情狀況，選擇出血少、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快手術(shù)方案，進(jìn)而提高直腸結(jié)腸手術(shù)的效率及質(zhì)量。