食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷的影響因素分析

楊 蒨 戴 超 趙 青

上海交通大學附屬胸科醫院手術室，上海 200043

作為早期食管癌的治療手段之一，電視胸腔鏡手術可通過小切口切除病變組織，不僅可降低術中創傷程度，還可利用三維技術降低手術操作難度，提高手術效果[1-2]。但2006 年葛林虎等[3]研究顯示，部分食管癌患者經胸腔鏡手術治療時，術中易發生氣道損傷，導致術中血液進入氣管，阻塞呼吸道，增加術后感染風險，不利于預后。因此，分析食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷的高危因素，并有針對性地采取干預措施，對降低術中氣道損傷的發生風險，提高手術效果，改善患者預后具有重要意義。但目前關于食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷相關研究較少，無法為臨床干預措施的擬定提供參考依據。鑒于此，本研究主要分析影響食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷的高危因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2021 年2 月上海交通大學附屬胸科醫院收治的經電視胸腔鏡手術治療患者的臨床資料。根據術中有無發生氣道損傷，將其分為發生組（68 例）和未發生組（68 例）。納入標準：①經手術病理檢查確診為食管癌，且腫瘤原發灶淋巴結遠處轉移（tumor node metastasis，TNM）[4]分期為Ⅰ～Ⅱ期；②氣道損傷參照《氣管支氣管損傷的診斷處理》[5]對患者術中氣道損傷進行判定；③臨床病例資料完善。排除標準：①患有嚴重心肺功能不全及肝腎功能異常；②既往有二尖瓣、三尖瓣置換手術史；③合并房間隔或室間隔缺損；④術前2 周內有肺部感染病史；⑤合并免疫系統疾病及嚴重創傷；⑥合并糖尿病或甲狀腺功能異常；⑦術前接受過放化療治療。

1.2 研究方法

1.2.1 手術方法 所有患者均行電視胸腔鏡食管癌根治術，術中監測患者血壓、脈搏、血氧飽和度；患者取前傾15°左側臥位；常規消毒鋪巾，于右側胸腋中線第7 肋間做1.5 cm 左右切口，作為觀察孔；于肩胛線第6 肋間、腋前線第4 或第6 肋間作為操作孔；探查胸腔，將胸段食管游離后（上至胸膜頂，下至食管裂孔），清除縱膈食管、氣管旁等處的淋巴結；仔細止血后，在觀察孔處留置胸引流管，縫合操作。將患者由左側臥位改為平臥位，切口取上腹正中處，離斷結扎胃左動脈后，離斷食管下段；清掃胃左動脈、胃小彎淋巴結，頓性游離胸段食管，并行胃、食管頸內吻合；留置乳膠管于頸部后，縫合切口。術后均采用常規用藥治療，預防感染治療。

1.2.2 基線資料收集方法 ①基線資料收集：查閱患者病歷資料，記錄基線資料，內容包括性別（男、女），年齡，吸煙史[有（既往吸煙≥100 根）、無（既往吸煙＜100 根）]，合并癥[高脂血癥（符合《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》[6]中相關診斷），高血壓（符合《中國高血壓防治指南》[7]中相關診斷）]。②術中情況：統計病歷資料中患者麻醉方式（單純全麻、右美托咪定聯合全麻）；記錄患者術中氣囊壓力值、單肺通氣時間。③術后病理結果：統計患者術后病理結果，包括腫瘤病理分型（腺癌、鱗癌、其他類型），TNM 分期（Ⅰ、Ⅱ期）。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所得數據進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數或四分位數[M（P25，P75）]表示，采用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料以例數或百分比表示，采用χ2檢驗。采用logistic 回歸分析檢驗食管癌電視胸腔鏡手術患者術中氣道損傷發生的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料及術中相關指標比較

發生組吸煙史、單純全麻比例高于未發生組，氣囊壓力值、單肺通氣時間高于未發生組，差異有統計學意義（P ＜0.05）；兩組其他資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 食管癌電視胸腔鏡術患者術中氣道損傷的影響因素分析

將表1 中差異有統計學意義（P ＜0.05）的指標納入logistic 回歸中。賦值情況見表2。結果顯示，有吸煙史、單純全麻、氣囊壓力值偏高、單肺通氣時間長可能是食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷的危險因素（OR ＞1，P ＜0.05），見表3。

表1 兩組基線資料及術中相關指標比較

表2 主要自變量賦值說明

表3 食管癌電視胸腔鏡術患者術中氣道損傷影響因素的

3 討論

電視胸腔鏡手術屬于微創手術，雖然手術創傷較小，但由于食管癌瘤體會對氣管、支氣管造成侵犯，加上在胸腔鏡下使用超聲刀操作，易損傷氣道[8]。同時在氣管插管時，置管會對氣管壁產生刺激，且部分患者需反復插管，增加氣管損傷風險，不利于預后[9]。因此，分析食管癌患者經電視胸腔鏡手術治療時術中發生氣道損傷的高危因素，對后續臨床干預方案的擬定具有重要意義。

本研究結果顯示，有吸煙史、單純全麻、氣囊壓力值偏高、單肺通氣時間長可能是食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷的危險因素。①有吸煙史。長期吸煙的患者，因香煙中含有的尼古丁、焦油等物質，可沉積在患者的支氣管黏膜上，導致患者痰液黏稠，促使氣管內微生物和細菌繁殖，進而對氣道造成不同程度的損傷，增加術中氣道損傷的發生風險[10]。同時，焦油中含有致癌物質，會進一步損傷氣道保護性屏障[11]。因此，與沒有吸煙史的患者比較，在行電視胸腔鏡手術時，氣管插管、單肺通氣等操作更易損傷有吸煙史食管癌患者的氣道[12-13]。因此，建議護理人員應指導擬接受食管癌電視胸腔鏡手術治療患者術前戒煙，并指導患者進行適當的呼吸功能鍛煉，做好術前的呼吸道準備；且術中應選擇合適的氣管導管，并在插管時動作保持輕、穩。同時在圍手術期護理人員可使用濕化裝置將吸入的氣體濕化，保持氣道黏膜濕潤度，以降低術中氣道損傷的發生。②麻醉方式（單純全麻，或右美托咪定聯合全麻）。單純全麻患者在麻醉后因肺組織萎陷，導致肺缺氧，降低肺泡內氧分壓，導致局部肺、氣管處于低氧狀態，加上手術對機體產生的應激反應，進而導致氣道上皮細胞發生自噬，引發氣道損傷[14-15]。此外，研究顯示，與單純全麻比較，右美

logistic回歸分析托咪定聯合全麻患者氣道損傷的發生風險較低，主要是由于右美托咪定可抑制氣道上皮細胞的自噬，保護線粒體，避免氣道上皮細胞處于持續低氧狀態，降低因持續性低氧導致的氣道損傷[16]。并且右美托咪定可通過激活中樞α2-腎上腺素能受體，抑制交感神經興奮性，激活膽堿能的抗炎通路，從而減輕氣管插管時的氣道炎癥反應，進而保護氣道上皮細胞，降低氣道損傷的發生風險[17-18]。因此，建議臨床在指定麻醉方案前應綜合患者病情及基礎情況，合理選用麻醉方式，減少因單純全麻導致術中氣道損傷的發生。同時術后護理人員應控制患者術后的體液復蘇，遵醫囑使用解痙、祛痰藥物，勤翻身、拍背，鼓勵患者自主排痰，加強氣道管理。③氣囊壓力高。氣囊壓力可反映氣囊對氣道壁產生的沖擊力、擠壓力[19]。氣囊壓力值偏高，提示氣囊對氣道黏膜組織的壓力過大，影響氣道黏膜毛細血管血流灌注量，使局部氣道組織處于缺血、缺氧狀態，導致氣道黏膜發生變性壞死，進而損傷氣道[20-21]。因此，建議臨床在對食管癌患者實施電視胸腔鏡手術治療時應密切監測術中氣囊壓力值，將氣囊壓力值控制在安全范圍內，以降低對氣道造成的損傷。④單肺通氣時間長。作為食管癌電視胸腔鏡手術中較為常用的通氣方式，單肺通氣可為操作者提供開闊的手術視野，減少術中操作造成的機械性損傷[22-24]。但由于單肺通氣過程中可導致非通氣側肺萎陷，單肺通氣時間越長，則越容易刺激肺泡巨噬細胞產生白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α 等多種炎癥因子，激活氧化應激反應，損傷氣道上皮細胞，增加氣道損傷的發生風險[25-27]。因此，進行單肺通氣時，應注意術中控制單肺通氣時間，并加強呼吸管理，建議單肺通氣40 min左右改為雙肺通氣10 min 后，再行單肺通氣，并提高患者吸入氧濃度，保證肌肉松弛度，以增加肺、胸壁順應性，減輕氧化應激及炎癥反應程度。

綜上所述，食管癌電視胸腔鏡手術患者術中發生氣道損傷可能受吸煙史、麻醉方式、氣囊壓力值及單肺通氣時間的影響，建議臨床在對食管癌患者實施電視胸腔鏡手術治療時應選擇合理的麻醉方式，術中控制氣囊壓力、單肺通氣時間，可能對降低術中氣道損傷風險具有積極意義。