Ⅳ型肝門部膽管癌治療中腹腔鏡輔助下切除手術的臨床應用分析

臧唯，徐丹妮，汪大洋

1.吉林市中心醫院肝膽外科，吉林吉林132000；2.吉林大學化學學院，吉林長春130000

肝門部膽管癌作為臨床常見的一種膽道系統惡性腫瘤疾病，患者膽管系統長期處于慢性炎癥狀態容易誘發癌變，目前手術是臨床首選治療方法，同時再輔以放化療治療[1]。據相關統計資料顯示，在肝癌患者群體中，有1/10左右為肝門部膽管癌，且近年來其發病率還呈現出不斷上升趨勢[2]。對于Ⅳ型肝門部膽管癌患者，根治性切除術可在一定程度上延長其生存期，隨著近年來腹腔鏡技術日益成熟，腹腔鏡輔助下切除手術漸漸廣泛應用于各種良惡性肝腫瘤疾病[1]。為進一步分析Ⅳ型肝門部膽管癌治療中腹腔鏡輔助下切除手術的臨床應用價值，該次方便選取2019年4月—2020年4月該院收治的60例Ⅳ型肝門部膽管癌患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究經該院醫學倫理委員會批準。方便選取該院收治的60例Ⅳ型肝門部膽管癌患者作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，根據其手術方法的不同將其分為對照組和研究組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡48~71歲，平均（59.14±3.71）歲；病理學檢查結果顯示低、中、高分化腺癌例數分別為8例、15例和7例；基礎疾病方面，合并高血壓者10例，合并糖尿病者5例。研究組男19例，女11例；年齡47~72歲，平均（59.17±3.75）歲；病理學檢查結果顯示低、中、高分化腺癌例數分別為7例、14例和9例；基礎疾病方面，合并高血壓者11例，合并糖尿病者4例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：①符合Ⅳ型肝門部膽管癌相關診斷標準[3]；②腹部無手術史；③簽署知情同意書；④凝血功能正常。排除標準：①存在手術禁忌證者；②合并其他惡性腫瘤疾病者；③術中中轉開腹者；④臨床資料缺失者；⑤嚴重臟器功能不全者。

1.2 方法

對照組采用開腹根治性切除術治療，常規全麻后輔助患者采取仰臥位，于右肋緣下剖腹游離肝，斷肝血流后再施以肝門部膽管癌切除[4]。

研究組選擇腹腔鏡輔助下切除手術治療，輔助患者行仰臥位，全麻氣管插管后于患者肚臍旁1 cm處做切口建立氣腹并置入腹腔鏡，于腹腔鏡直視下觀察患者的腫瘤位置，并且根據患者實際情況建立3～4個Trocar[5]，并且借助腹腔鏡對腫瘤和其周圍組織之間的位置關系進行探查，之后開展淋巴結清掃術，對膽囊和膽囊床進行常規分離，于膽囊頸位置進行離斷，對肝總動脈位置進行確定，并且對其動脈鞘進行懸吊以及分離，沿動脈鞘走向借助無損傷血管鉗鉗取動脈鞘四周淋巴結和脂肪，當清掃至第八組淋巴結時慢慢向肝臟一側靠近分離，左肝動脈分叉部位及右肝動脈分叉部位進行有效暴露，懸吊膽總管并且對其適當牽拉，清掃膽總管四周淋巴結和脂肪至左右肝管匯合部位，懸吊門靜脈，分離其前部至靜脈壁，同時對門靜脈右側、前部及后部進行分離，將肝固有動脈前束組織轉向門靜脈左方，之后對門靜脈后方淋巴結予以有效暴露，再對門靜脈左側邊緣被膜進行常規分離，對門靜脈后方淋巴結和脂肪組織進行分離，注意分離方向需要由下至上[6]，之后對十二指腸韌帶內組織進行分離，注意避開分離膽總管、門靜脈和肝動脈[7]，并且對膽管血液供應予以保留再開展腹腔鏡下切除術，肝切除線借助腹腔鏡進行標記，將肝韌帶予以切斷，取出腫瘤組織并送檢，切面如果沒有出血或膽漏情況發生則不需要進行處理，如果有明顯出血情況，需要作電凝止血處理，在肝切面上覆蓋帶蒂大網膜[8]，術后常規放置引流管。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者手術情況（包括手術時間及術中出血量）及康復情況（包括下床時間及住院時間），同時記錄兩組患者術后并發癥發生情況及肝門部膽管癌的根治性切除率（RO切除）。其中RO切除標準為手術腫瘤標本的切緣沒有病理腫瘤細胞[9]，并發癥包括肺部感染、膽瘺及腹腔感染。并發癥率=并發癥發生例數/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間及術中出血量比較

研究組手術時間長于對照組，術中出血量小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較(±s)

表1 兩組患者手術時間及術中出血量比較(±s)

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2.2 兩組患者術后康復情況比較

研究組下床時間、住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后康復情況比較[(±s),d]

表2 兩組患者術后康復情況比較[(±s),d]

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2.3 兩組患者術后并發癥率及RO切除率比較

研究組并發癥率低于對照組，RO切除率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發癥率及RO切除率比較[n(%)]

3 討論

肝門部膽管癌是膽道系統常見的惡性腫瘤，也稱Klatskin瘤。近年來隨著人們生活水平的提高及飲食結構的不斷改變等，肝門部膽管癌疾病發病率呈現出一定上升趨勢[10]，發病后以右上腹部隱痛不適、尿色深黃、食欲下降及消化不良等為典型癥狀，是發生在肝總管、左右肝管及其匯合處的惡性腫瘤，起病隱蔽，手術解剖難度大，術后具有較高并發癥發生概率[11]。在肝門部膽管癌的治療中，手術切除（RO切除）是目前臨床的主要治療手段。據相關統計資料顯示，肝門部膽管癌患者根治性切除術后3年以及5年的生存率分別為39%和29%，患者遠期預后欠佳[12]。近年來隨著微創理念的不斷發展及腹腔鏡技術的不斷成熟，在各種肝腫瘤的臨床治療中，腹腔鏡手術應用越來越廣泛，不僅可以避免不必要的剖腹探查，減少手術出血量，而且還可以方便患者復發后再次進行手術治療[13-14]。

該次研究結果顯示，研究組手術時間（486.75±50.33）min，長于對照組（357.42±35.78）min（P＜0.05）。研究 組 術 中 出 血 量 （188.35±55.72）mL，低 于 對 照 組（355.91±78.41）mL（P＜0.05）。研究組下床時間為（1.66±0.43）d，短于對照組（2.97±0.51）d（P＜0.05）。研究組住院時 間 為（7.84±1.56）d，短 于 對 照 組（11.93±1.94）d（P＜0.05）。研究組并發癥發生率為6.67%，低于對照組26.67%（P＜0.05）。研究組RO切除率為90.00%，高于對照組60.00%（P＜0.05）。提示腹腔鏡輔助下切除手術雖然手術時間長于開腹根治性切除術，但是其可以進一步減少術中出血量，促進患者術后康復，縮短住院時間，并且減少術后并發癥發生概率，提高RO切除率。而徐建等[15]也在對Ⅳ型肝門部膽管癌應用腹腔鏡下根治性切除術治療的研究中指出，腹腔鏡下根治性切除術并發癥發生率為7.04%，明顯低于開腹根治性切除術24.66%（P＜0.05），和該次研究結果一致，分析其原因主要是由于肝門部解剖復雜且空間狹小，手術操作不便，但是腹腔鏡輔助下切除手術可以通過術中超聲及熒光顯像實時導航技術確保手術切緣，對腫瘤浸潤范圍及其和周圍重要解剖結構之間的關系進行精確化顯示，因此更有利于保留正常肝組織及未受侵犯的淋巴結，減少術后粘連[16]，加之其可以更加清楚地看清膽管直徑大小，在行膽腸吻合方面更具優勢，因此更有利于減少膽瘺等并發癥發生概率[17]。羅柳平等[18]報道，腹腔鏡肝切除術肝門部膽管癌的根治性切除率為94.44%，高于開腹根治性切除術肝門部膽管癌的根治性切除率為61.11%（P＜0.05），和該次研究結果基本相符，這可能是由于腹腔鏡輔助下切除手術可以借助腹腔鏡明確顯示腫瘤范圍及肝動脈等，因此可以在避開損傷其周圍結構的同時更加完整地切除腫瘤。

綜上所述，在Ⅳ型肝門部膽管癌患者的臨床治療中，腹腔鏡輔助下切除手術具有良好臨床應用價值，雖然手術時間較長，但是可以減少術中出血量，且不僅可進一步促進患者康復，減少并發癥，而且還能夠進一步提高肝門部膽管癌的根治性切除率。