不用牽引床直接前入路全髖關節置換的臨床研究

尹克軍

張掖市第二人民醫院骨科，甘肅張掖734000

髖部疾患患者通常包括關節炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死等，臨床上治療髖部疾患的有效手術方法為全髖關節置換術（direct anterior approach，DAA），該術式也是目前骨科領域中最為成功的手術方法之一[1]。但因為受到患者體質、年齡、臀周肌肉等影響，接受該手術的患者容易出現脫位情況，所以需要對其進行不斷研究與探索[2]。直接前方入路屬于全髖關節置換領域中的微創術式，有著損傷小、手術恢復快、軟組織平衡好、脫位率低等優點，不僅不需要將后方關節囊及外旋肌群切開，同時還不會破壞任何肌肉組織[3]。基于此，該研究隨機選取該院2018年3月—2020年1月收治的需要接受髖關節置換手術治療的患者60例作為研究對象，以此來研究分析不用牽引床直接前入路全髖關節置換的作用與價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院接受治療的60例（62髖）行髖關節置換手術治療患者作為研究對象，通過隨機數字法分為直接前入路組（DAA組）、后外側保留梨狀肌入路組（Mis-PLA組）。其中DAA患者45例（46髖），男女比例為27∶18，平均年齡為（60.4±7.4）歲。Mis-PLA組患者15例（16髖），男女比例為9∶6，平均年齡為（62.0±7.3）歲。研究已經過醫院倫理委員會的批準通過。患者及家屬知曉該研究并簽署同意書。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

DAA組：患者仰臥位，在折疊床橋部墊一厚度約8 cm墊，對雙下肢進行消毒，在手術床調節中心部位放置髖關節，于患者髂前上棘外下2 cm做切口，長度約為8 cm。手術過程中，為了防止對患者外側皮神經造成損傷，在進入關節囊時，可以沿著闊筋膜張肌與縫匠肌間經Hueter間隙實施，將旋股外側動脈深支找出，然后對其進行結扎[4]。將關節囊呈“Z”形切開，將股骨頸及小轉子顯露，按照術前模板測量的位置截骨，截斷股骨頸，取出股骨頭，將拉鉤置于股骨頸內外側用髖臼拉鉤充分顯露髖臼，用咬骨鉗咬除髖臼周圍的骨贅，徹底去除臼至軟骨[5]。在安裝髖臼杯時，參照物需得用髖臼橫韌帶走向，使得臼杯下緣位于髖臼橫韌帶上緣水平。手術過程中，折曲手術床下半部角度大約為35~40°，從而幫助患者過伸，確保患者患肢保持內收外展位，將患者股骨近端充分暴露，通過一把“Lift-top”，將上端在股骨近端后方置入，將下端與落地桿銜接，之后將手術床降低，使得股骨近端能夠抬高，對大轉子內側面關節囊進行松解，直至轉子窩依次擴髓后將股骨假體安裝，對穩定性與活動度進行測試，Mis-PLA留置引流，然后對其進行依次縫合[6]。

Mis-PLA組：協助患者取側臥位，將患者患側置于上方，前后固定骨盆，Mis-PLA消毒，鋪無菌單，無菌洞巾，取髖關節后外側入路，做長約7~9 cm弧形切口[7]。對深筋膜以及皮下組織進行分離，拉開梨狀肌，切斷上孖肌、下孖肌、閉孔內肌和部分股方肌，并將關節囊切口[8]。將患者髖關節脫位，然后在此間隙內，截骨，取出股骨頭，用髖臼拉鉤顯露髖臼，用不同型號髖臼銼挫除軟骨，骨質滲血，裝置合適型號臼杯，用不同大小型號髓腔銼依次擴髓至滿意后置入相應型號試模后復位，術中試驗髖關節活動度滿意，沖洗槍沖洗髓腔，裝置假體[9]。

透視：所有假體安裝完畢后，C型臂透視，確定假體位置滿意。

1.3 觀察指標

在展開6個月的隨訪后，對患者手術指標、術后髖關節功能評分以及術后康復情況進行觀察。

手術指標：術中出血量、手術時間、住院時間、下地時間。

髖關節功能評分：對患者髖關節功能進行Harris評分評估，總分為100分，根據分數段的不同，將其分為優秀（≥90分）、良好（80~89分）、尚可（60~79分）、差（＜60分）。優良率=（優秀例數+良好例數）/總例數×100.00%。

1.4 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者手術指標對比

DAA組患者術中出血量略高于Mis-PLA組，但差異無統計學意義（P>0.05）；DAA組患者手術時間、住院時間、下地時間均低于Mis-PLA組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

表1 兩組患者手術指標比較（±s）

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2.2 兩組患者髖關節功能評分對比

DAA組優良率高于Mis-PLA組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術后髖關節功能評分對比

2.3 兩組患者術后康復情況對比

兩組患者術后2 d、6周、6個月進行復查，結果顯示兩組患者假體位置良好，髖臼前傾角、外展角屬于理想范圍，假體沒有松動情況。

3 討論

股骨頸骨折屬于臨床治療常見病與多發病，疾病的發生原因有很多，最常見的因素通常是患者的骨質疏松、年齡增大、外物撞擊等。由于病情的影響，大多數患者會出現下肢功能受限的情況，無法站立和運動，嚴重時，甚至會出現肢體畸形等情況。而且老年患者通常有骨質脆性、免疫系統衰退等現象，會極大提升治療的難度。除此之外，股骨關節有著較為復雜的結構，在出現損傷后，通常對復位、固定治療要求較高，如果在治療過程中，出現治療效果不佳，或者預后效果不良，則容易導致患者出現畸形殘留、創傷性關節炎、髖關節功能喪失，嚴重時甚至會導致患者殘疾，所以采取安全有效的治療就顯得尤為重要。直接前入路全髖關節置換術是治療髖關節骨折以及終末期髖不疾病的重要方法，其臨床效果顯著，因此被廣泛應用[10]。不過該術式有諸多因素會影響恢復效果，其中入路方式有很多，包括后側、外側、后外側、前外側、直接前入路等，而不同的入路方式會嚴重影響患者術后恢復[11]。

在該次研究中，DAA組患者手術時間（113.85±15.64）min、住 院 時 間（8.65±2.57）d、下 地 時 間（6.15±1.85）d均低于Mis-PLA組 患 者 手術 時間（144.01±31.28）min、住院時間（17.63±4.24）d、下地時間（12.62±3.54）d（P＜0.05），說明直接前入路全髖關節置換能夠加快患者恢復，與賀文南[12]學者的研究結果一致，即DAA組患者手術時間（101.0±15.6）min、住院時間（10.2±3.1）d、下地時間（7.8±1.6）d均低于Mis-PLA組患者手術時間（138.5±14.6）min、住院時間 （16.9±4.3）d、下地時間（14.7±2.7）d；另外，該學者根據手術入路不同將60例髖關節置換術患者分為兩組，對照組采取后外側入路微創手術，觀察組采取直接前入路微創手術，結果顯示觀察組手術切口，術后下床活動時間均優于對照組，且髖關節前傾角，術后并發癥發生率（9.85%）均優于對照組，證實了直接前入路相比于傳統后外側入路在髖關節置換術中具有術后恢復快，并發癥少，術后疼痛輕的優勢。對其原因進行分析，是因為直接前入路全髖關節置換術屬于新型入路方式，可以不需要離斷肌肉，同時還能夠保證后方肌群結構的完整性[13]。除此之外，老年人有著較低的生理機能，而且運動量較少，相比于年輕人，骨質疏松問題更為嚴重，治療時的難度也就更大。在傳統外側入路治療手段中，不僅有著較大的創傷與手術切口，同時還容易出現感染風險，從而導致患者術后有著比較長的恢復期，同時還容易出現假體脫位情況，不利于患者臨床治療效果的提高。直接前入路全髖關節置換術能夠將患者髖臼及周圍結構充分暴露出來，因此對髖關節周圍軟組織損傷更小，能夠降低手術創傷，并且能夠降低對患者肌力影響。除此之外，該術式有著較小的切口，因此能夠減少術中出血量，從而降低并發癥發生風險，使得患者能夠快速愈合傷口，進而幫助患者盡早下床活動，提高患者康復速度，對患者住院時間的縮短有重要意義[14]。該研究中，DAA組患者髖關節功能優良率（93.33%）高于Mis-PLA組患者（66.67%）（P＜0.05），說明直接前入路全髖關節置換術能夠有效改善患者髖關節功能。對其原因進行分析，是因為直接前入路全髖關節置換術的應激較小，不會明顯影響骨代謝，因此能夠促進髖關節功能改善[15]。該研究出現，兩組患者術后恢復良好，能夠體現直接前入路全髖關節置換的重要價值，該結果與朱東明等[13]的研究結果一致，即兩組患者臼杯外展角、臼杯前傾角相比差異無統計學意義（P>0.05）。對其原因進行分析，直接前入路全髖關節置換術是采用仰臥位盆骨在臺面穩定固定，是一種微創入路方式，其切口選擇與深層術區距離很近，有利于暴露手術視野，因此在手術過程中，能夠對患者臼杯外展角、前傾角進行良好判斷，并且C型臂機也能夠輔助判斷，因此能夠極大提高安放準確性，減輕對周圍組織的損傷，有利于術后髖關節功能的恢復，進而幫助患者康復。雖然理論上直接前入路全髖關節置換術存在前脫位的風險，不過在實際操作過程中，仰臥位的髖臼假體植入有著比側臥位更為準確的控制角度，而且在雙下肢長度的測量方面，直接前入路全髖關節置換術更具優勢[16]。因此，越來越多的醫師應用直接前入路全髖關節置換術，證實此種手術入路的優越性。直接前入路全髖關節置換術有一定的學習曲線，如果缺乏足夠的技術水平，則容易導致患者出現多種并發癥[17]。其中術中骨折屬于常見并發癥，在股骨大轉子最為常見，在對患者股骨側行擴髓，銼髓腔時，需要極端外旋髖關節，由于受到外力牽拉影響，髖周肌肉組織會引起大轉子骨折。所以在對股骨進行手術處理時，股骨外旋90°，助手的不正確牽引，導致股骨不完全暴露，髂前上棘阻塞股骨鉆，從而出現股骨穿孔，在這種情況下，就需要對部分肌肉組織進行過度伸展或松解[18]。

綜上所述，直接前入路全髖關節置換的臨床應用能夠縮短患者恢復時間，并能夠有效改善患者髖關節功能，其康復效果良好，具有推廣應用價值。