預見性護理模式對31例急性腦梗死溶栓患者療效及并發癥的臨床影響分析

楊秋菊

江蘇省東臺市人民醫院急診科，江蘇東臺224200

急性腦梗死是常見的心腦血管疾病，約占腦卒中的80%，腦組織因缺血、缺氧而出現壞死，致殘、致死率及復發率高[1]。靜脈溶栓是治療該病的有效手段，均經臨床認可[2-3]。但靜脈溶栓時間窗限制嚴格，在發病4.5 h內給予溶栓治療，方能恢復血管正常血流，修復受損的神經功能[4]。但患者受診時間長、治療期間出血、藥物不良反應等情況均會影響溶栓效果，增加醫患矛盾。同時患者溶栓后恢復效果及預后與臨床護理的合理性、科學性呈正向關系[5]。因此強化溶栓患者臨床護理，提高醫護之間的合作能力，給予其高效、便捷護理，能改善患者預后。預見性護理是整體護理主要內容，預測患者治療期間可能發生的問題，確定護理重點，以預見性、前瞻性思維實施相應的護理干預，以此提高護理有效性[6]。但關于預見性護理是否能減少溶栓后患者并發癥的發生，提高康復效果，鮮有報道，且具有研究意義。因此，該次研究分析預見性護理對2019年1月—2020年10月到院溶栓的31例患者的影響，以期為疾病恢復提供依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的62例急性腦梗死患者為研究對象。按摸球法分為兩組。對照組31例，男17例，女14例；年齡60~80歲，平均（68.51±3.20）歲；梗死部位：前動脈、中動脈及椎基底動脈各有16、12、3例；發病至溶栓時間30 min~4.5 h，平均（1.98±0.47）h；基礎病癥：高血壓、糖尿病、高血脂各15、6、10例。觀察組31例，男15例，女16例；年齡60~80歲，平均（69.10±3.18）歲；梗死部位：前動脈、中動脈及椎基底動脈各有15、14、2例；發病至溶栓時間30 min~4.5 h，平均（2.01±0.45）h；基礎病癥：高血壓、糖尿病、高血脂各18、5、8例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①入組患者經臨床表現、頭顱CT、MRI等綜合檢查，符合疾病判定標準[7]；②發病時間≤4.5 h；③無意識障礙、溶栓禁忌證；④未伴其他臟器疾病；⑤患者其家屬對研究的目的、具體事宜知情，自愿簽署同意書。

1.2.2 排除標準 ①錯過溶栓時機或有溶栓禁忌證者；②伴局灶性癲癇、阿-斯綜合征等病癥者；③伴顱內出血、腫瘤及血管畸形等疾病者；④凝血障礙、血常規異常者；⑤曾有顱腦手術史者。

1.2.3 倫理要求 研究未有倫理糾紛，遵循臨床研究的透明、公開、實事求是的原則，符合醫學倫理委員會審批標準。

1.3 方法

兩組患者由同一組醫護人員實施靜脈溶栓，rt-PA溶栓，0.9 mg/kg（最高不得超過90 mg），總劑量10%藥物靜脈推注，于1 min內完成，剩余90%藥物，靜脈泵入，60 min內完成。對照組：常規護理。溶栓前持續心電監護、低流量吸氧，清除口腔分泌物，保持呼吸道通暢。溶栓后取仰臥位，清潔體表，觀察是否存在出血傾向，指導其營養支持及康復護理。觀察組：預見性護理。①成立預見性護理小組，獲取循證支持。由1名主治醫師、4名責任護士、2名康復醫師組成，對小組成員進行溶栓培訓，了解溶栓知識、發病機制、康復措施等。由小組成員運用循證知識，從維普、知網、萬方、PCNI數據庫等探尋溶栓后遇到的問題，制定針對性干預方法。②預見性基礎護理。溶栓后密切監測意識、瞳孔、呼吸等體征變化，觀察是否存在頭痛、血壓急性升高、焦慮等癥狀，若懷疑腦出血，停止抗凝、溶栓的治療，行組織搶救。患者溶栓2 h需要絕對臥床休息，體位更換時，頭顱保持平穩，調整血壓使其維持在180/100 mmHg左右。觀察是否存在黑便、嘔血、血尿等情況，若有消化道出血，可偏向一側，以免嘔吐導致呼吸道窒息。少量出血用生理鹽水沖洗，大量出血則注射奧美拉唑，并給予云南白藥。待溶栓24 h無繼續出血，給予流質飲食。同時治療護理期間減少有創性操作，以免發生黏膜或皮膚出血。③預見性并發癥護理。患者溶栓期間及溶栓后，每15~30分鐘巡視1次，觀察皮膚、鼻腔、黏膜等有無瘀斑或出血點，大便有無隱血，呼吸道、消化道是否有出血傾向。出血性轉化是早期溶栓主要并發癥，占比10%~30%，嚴密觀察意識、體征、瞳孔等變化，溶栓24 h內出現嘔吐、頭痛、雙側瞳孔不等大等情況，提示腦出血或再灌注損傷，因此需要報告給醫生，給予脫水、降顱內壓等常規護理。④溶栓后預見性康復干預。患者溶栓后2 h內需要絕對臥床休息，1周內準確運動，不可大幅度運動，以免加重顱腦損傷。待意識恢復后，采用健康手冊、視頻、一對一溝通等方法，說明疾病病因、危害及并發癥防治等知識。耐心傾聽患者的疾病訴說，了解情緒變化原因，運用鼓勵、轉移、暗示宣泄等方法，介紹成功案例，減輕其心理負擔。對意識障礙者，宜清理呼吸道內分泌物，短期不能清醒或通氣障礙者，采用氣管插管或氣管切開術，痰多、痰液黏稠者，霧化吸入，并及時吸痰。對患者進行翻身叩背，每2小時翻身1次，合理使用抗生素防感染。⑤溶栓后預見性神經功能康復護理。溶栓結束、待其意識恢復后，要求患者自行讀書、認字，或播放音樂，要求患者分辨清楚歌詞；通過益智卡片、數字對對碰等方法，使其能準確分辨顏色，學會數據計算，恢復認知功能。采用電刺激治療，于四肢放置電極陽極，陰極置于頭皮，電極下方由蘸有鹽水的棉墊固定，30 min/次，1次/d，每周連續5次，連續兩周。

1.4 觀察指標

1.4.1 溶栓效果 溶栓兩周后評價，基本痊愈：無病殘，神經缺損評分（NIHSS）減少≥90%；顯效：功能恢復良好，NIHSS評分減少46%~89%；有效：病殘1~3級，評分減少18%~45%；無效：NIHSS評分減少<18%[8]。

1.4.2 NIHSS評分 評估患者溶栓前、溶栓24 h、7 d后的NIHSS評分，評分計0~42分，分為4個缺損等級（0分：無；1~15分：輕微缺損；16~30分：中度；31~42分：重度），評分越高，缺損越明顯[9]。

1.4.3 并發癥 統計溶栓后發生的鼻出血、牙齦出血、消化道出血、肺部感染等發生病例數。

1.4.4 情緒變化 采用醫院焦慮抑郁量表（HADS）[10]評估，各有7個條目反映焦慮、抑郁變化，條目0~3分，分值越高，負性情緒越明顯。

1.4.5 日常生活能力及認知功能 于治療前、護理兩周評估，分別用Barthel（BI指數）[11]、簡易精神狀態表（MMSE）[12]分別評價，前種量表總計100分，后者計為30分，分值越高，日常生活能力、認知功能越好。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 兩組患者溶栓效果比較

觀察組溶栓效果高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者溶栓效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者NIHSS評分比較

治療前兩組NIHSS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，治療24 h、治療7 d后，評分減少，且以觀察組評分降低最為顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者NIHSS評分比較[(±s),分]

表2 兩組患者NIHSS評分比較[(±s),分]

注：與治療前比較，*P＜0.05

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2.3 兩組患者情緒評分比較

兩組護理前情緒評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，護理2周情緒評分減少，且以觀察組評分降低最為顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理情緒評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者護理情緒評分比較[(±s),分]

注：與護理前比較，*P＜0.05

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2.4 兩組患者并發癥發生率比較

觀察組有1例牙齦出血，1例肺部感染，占6.45%；對照組有3例牙齦出血，2例消化道出血，1例鼻腔出血，2例肺部感染，占25.81%；差異有統計學意義（χ2=4.292，P=0.038）。

2.5 兩組患者日常生活能力及認知功能評分比較

兩組護理前BI指數、MMSE評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)，護理2周日常活動及認知能力均提高，且以觀察組評分提高最為顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者BI指數、MMSE評分比較[(±s),分]

表4 兩組患者BI指數、MMSE評分比較[(±s),分]

注：與護理前比較，*P＜0.05

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3 討論

急性腦梗死是高發性腦血管疾病，早期靜脈溶栓是其首選手段，溶栓時間窗是降低疾病致死、致殘率的關鍵，可迅速溶血栓，恢復組織血流循環，糾正神經障礙[13]。但溶栓時間窄，溶栓后并發癥多等情況，均會影響其預后效果[14]。因此對溶栓患者，溶栓后合理、有效的護理干預，利于治療進展，改善患者預后。既往常規護理是憑經驗實施，護理干預缺乏計劃性、科學性，只觀察病情變化，可缺乏前瞻性、預見性護理特征，對患者心理、生理等功能重視不足，或針對已出現的問題進行干預，難以完成預期護理，且難以落實護理要求[15-16]。因此需要采用一種合理、有效的護理干預，提高護理效果，減少溶栓差錯。預見性護理是一種前瞻性護理，要求醫護人員以敏銳的觀察力、高度的責任意識，提前、準確分析就診期間可能遇到的問題，早期發現、早期診治，并能積極配合醫生救治，將被動護理轉為主動護理，可提高護理效率[17]。對溶栓患者采用預見性護理，建立小組，獲取循證支持，利用循證知識提供生理、心理、康復等功能干預，減少治療風險，提高護理安全性；同時提前、主動評估患者溶栓后可能發現的問題及并發癥，做好觀察及護理防范，以此提高護理效果，降低護理差錯[18]。

該組研究，觀察組總有效率（96.77%）高于對照組（74.19%），治療24 h、治療7 dNIHSS評分低于對照組（P＜0.05）。結果論述預見性護理能提高臨床效果，緩解神經缺損程度。推測是該護理方法能提前預測病癥變化，觀察是否有惡心嘔吐、血壓波動、頭痛等不適表現，提前采用康復護理、病癥觀察干預，以此能使患者盡快進行腦細胞重建，減少腦細胞缺損程度，提高神經功能恢復效果[19]。溶栓后并發癥多，加之腦梗死發病后更易發生軀體、心理等異常變化，影響疾病恢復。出血是溶栓后常見并發癥，其發生率在8.5%~30.0%；同時患者臥床期間，氣管插管、靜脈輸液等有創性操作等，均會增加感染發生率，使預后質量差[20]。該組研究，觀察組護理2周后焦慮、抑郁評分低于對照組，并發癥率（6.45%）低于對照組（25.81%）（P＜0.05）。郭艷俠等[21]報道，預見性護理后有效率（83.33%）高于對照組（69.05%），缺損評分低于對照組（P＜0.05）。賈愛紅等[22]研究表明觀察組并發癥率（7.50%）低于對照組（27.50%）（P＜0.05）。多結果證實該護理方案的應用，可提高護理安全性，減輕其負性情緒。同時觀察組護理2周日常活動及認知能力高于對照組（P＜0.05）。結果表明預見性護理能提高患者發病后日常生活能力，使認知功能恢復正常。可能是預見性護理可提前預測患者心理情緒變化，介紹疾病發生機制、治療措施，說明溶栓方法及效果，解除其治療期間的恐懼、焦慮等不良情緒。同時重視患者治療期間可能發生的并發癥，保持呼吸道通暢，控制血壓在正常值。溶栓24 h內禁食，觀察有無黑便、出血風險，質量、護理操作動物輕柔，減少有創操作，以此提高患者護理安全性，緩解負性情緒。此外注重患者精神狀態，對其進行早期預見性肢體康復護理以及認知功能干預，通過益智游戲、聽歌詞等方法，有利于提高患者認知功能。

綜上所述，預見性護理模式可改善急性腦梗死溶栓患者的預后質量，減少并發癥的發生，減輕神經缺損程度，臨床意義高，有推廣應用價值。