高榮林從肝脾辨治眩暈經驗

趙佳慧，李平

北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029

臨床上，眩暈以頭暈、目眩為主要表現，可見于各系統疾病，病程纏綿，嚴重影響患者生活質量。中國中醫科學院廣安門醫院主任醫師高榮林教授師從國醫大師路志正，從事臨床工作數十載，診治疑難雜病有豐富經驗。筆者有幸跟隨高老學習，獲益良多，現將其從肝脾辨治眩暈經驗整理如下。

1 病因病機

歷代醫家對眩暈病因病機認識可概括為風、火、痰、瘀、虛，雖辨證分型紛繁，但總不離虛實。《素問·至真要大論篇》認為“諸風掉眩，皆屬于肝”，《素問玄機原病式》有“風氣甚而頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉”，可見眩暈發作與肝密切相關。肝為剛臟，五行屬木，通于春而行春之令，以升發為順；從經絡循行而言，足厥陰肝經起于足大趾外側，聯系肝、膽、胃、膈、脅肋，經咽喉上連系于目，上出額，與督脈交匯于巔頂，肝氣循經上行，肝氣升發太過則易出現肝陽上亢，肝氣上逆出現眩暈。脾為后天之本，氣血生化之源，脾化生水谷精微物質通過脾之升清作用而上滋于腦髓，若“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”（《靈樞·口問》）。脾臟運化功能失調，脾為生痰之源，《醫宗必讀》“脾土虛弱，清者難升，濁者難降，留中滯膈，瘀而成痰”，痰上蒙于頭則誘發眩暈。對于肝脾二臟，疏泄、運化互用，若土虛木乘，則氣血升清乏源，亦發為眩暈。又疾病發生發展主要與氣血相關，氣血調和，陰平陽秘則身體健康。《讀醫隨筆》“肝者，貫陰陽，統氣血……升降之樞也”，“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣以鼓之”，肝主一身之氣，脾為后天氣血生化之源，肝脾協調則五臟安和，肝脾失調則氣血失衡，發為疾病。另外，飲食不節及生活工作壓力往往使人處于抑郁焦慮狀態，日久則氣機失調，肝失疏泄。故從肝脾二臟治療眩暈也具有現代意義。

2 用藥特點

高老臨證從肝脾論治眩暈，用藥首先顧護脾胃。對脾氣虛者多用四君子類加減方，通過益氣健脾之法使運化功能得到恢復，其補而不壅滯；脾虛甚而生痰者，可用六君子湯或六君子湯加木香、砂仁，其中木香可通調三焦之氣；肝有郁熱者，選逍遙散加味；肝風夾痰者，選半夏白術天麻湯化痰熄風、和胃健脾。若肝腎陰虛致肝陽上亢者眩暈，選六味地黃湯滋補肝腎；脾虛肝旺者，用歸芍六君子合升降散處之。

又巔頂之上惟風藥可至，故高老常酌以祛風藥，如川芎、延胡索等行氣祛風，僵蠶、全蝎等熄風止痙，龍骨、牡蠣等重鎮平肝，羚羊角粉等清熱平肝。另外，酸棗仁既清肝熱、養肝血，又可安神，神安則神有所歸而緩解眩暈。總之，高老用藥靈活，藥味少而精，配伍得當，故能收獲滿意療效。

3 典型病例

案例1：患兒，男，8 歲，2019 年3 月21 日就診。2 年前，患兒無明顯誘因出現頭暈，伴目眩，惡心欲吐，外院檢查未發現明顯器質性病變，予中西藥（具體不詳）及針灸治療，癥狀緩解不明顯。刻下：頭暈每于勞累后出現，伴目眩、惡心欲吐，易生氣，累則腿軟無力，納可，喜肉食，大便二日一行、黏滯味臭，身高1.4 m，體質量50 kg，舌紅，苔黃厚，脈滑。辨證為脾虛痰濕肝擾，治以健脾化痰平肝法。處方：天麻10 g，姜半夏6 g，白術10 g，黨參5 g，白芍15 g，茯苓10 g，陳皮6 g，蔓荊子6 g，蒺藜3 g，郁金6 g，焦三仙各10 g，牛膝10 g，僵蠶6 g。14 劑，每日1劑，水煎服。

2019 年4 月4 日二診：頭暈減輕，大便仍黏臭，余癥好轉，舌尖紅，苔薄白，脈沉細。守方去蔓荊子、蒺藜、牛膝，加茅根30 g、蘆根30 g、冬瓜子10 g、酒大黃2 g、牛蒡子6 g。繼服14 劑。

2019 年4 月18 日三診：頭暈未作，大便正常，近日出現鼻堵、咽喉不利，守方去茅根、蘆根、冬瓜子，加葛根6 g、蒲公英20 g 以善其后。

按：本案患兒形體未充，臟腑嬌嫩，脾常不足，加之患病2 年有余更傷后天之本。脾為倉廩之官，氣血生化之源，脾胃虛弱，氣血之力衰，不能上充于腦，故頭暈目眩，且每于勞累后加重；脾胃為中焦之樞，運化無力，痰濕內生，故大便黏膩、舌苔黃厚脈滑；小兒本為純陽之體，又平素易生氣，肝陽上逆更加重頭暈。高老以半夏白術天麻湯合六君子湯加減。方中六君子健脾益氣化痰，脾為生痰之源，脾健則脾的運行上下功能通暢，水濕得以輸布從而杜絕痰濕的生成，“脾旺則濕自消”。半夏白術天麻湯源自《醫學心悟》，能化痰熄風、止痛定眩，由二陳湯加天麻、白術組成。天麻入肝經，可定風止痙，《脾胃論》有“足太陰痰厥頭痛，非半夏不能療，眼黑頭旋，風虛內作，非天麻不能除”；白術能健脾益氣，助運化水濕，故可增強化痰功效，正如《本經疏正》所云：“白術治眩，非治眩也，治痰飲與水耳。”《本草綱目》謂其“體輕而浮，上升而散，故所主者，皆頭面風虛之癥”。蔓荊子中木犀草素具有促進血管舒張、改善微循環作用[1]，可廣泛用于頭痛、眩暈等病癥，為歷代醫家所習用。

案例2：患者，女，73 歲，2018 年11 月15 日就診。3 d 前因生氣出現頭暈伴耳鳴，口苦泛酸，乏力欲寐，氣短，時有烘熱汗出，肝膽區疼痛不適、呈走竄樣，時有失眠，心煩不易入睡，平素性情急躁，舌淡苔黃，脈沉細、右關脈弦。辨證：脾虛肝熱。治以健脾疏肝之法。處方：柴胡10 g，白芍20 g，當歸10 g，牡丹皮10 g，炒梔子6 g，延胡索10 g，川楝子6 g，炒酸棗仁15 g，枳實10 g，天麻10 g，生地黃10 g，黨參10 g。7 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

2018 年11 月22 日二診：肝膽區疼痛明顯減輕，頭暈癥狀明顯緩解，情緒好些，余癥較前好轉，舌淡苔白，脈沉細，守方加清半夏9 g、茯苓15 g。繼服7劑善后。

按：本案患者發病前有明顯情志誘因，肝在志為怒，怒則氣上，肝木本主升發，風氣甚而頭暈目眩；氣有余便是火，肝氣旺則火易生，內火煎熬陰津不上承于口，故口苦；陰虛則陽不得入陰，故心煩不易入睡；肝經屬肝絡膽，上貫膈，布脅肋，肝氣動甚則出現肝膽區疼痛不適、呈走竄樣；肝脾屬相克關系，木旺乘土，脾虛則乏力欲寐、氣短。本案雖總體呈現土虛木旺病機，但究其本質，土虛是因肝木過于克制，遵“因五志而動者，各按其臟氣以平之”（《證治準繩》），故處以丹梔逍遙散合金鈴子散為主方。其中逍遙散是治療肝郁脾虛經典方，可疏肝解郁、健脾和營；酌以清熱涼血之牡丹皮和清泄三焦之火并引熱下行的梔子，加強其清熱之功；金鈴子散行氣疏肝、活血止痛，加強療效。

案例3：患者，女，24 歲，在讀碩士生，2018年11 月22 日就診。自去年7 月無明顯誘因頭暈，甚則不能起床，偶有一過性黑曚，晨起頭暈較重、午后減輕，平素血壓84/48 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），性格好強，寐差，納可，二便調，面部痤瘡以雙側臉頰為重、色紅，舌胖淡顫、尖紅，苔黃，脈左滑。辨證：氣血不足，肝郁內熱。法以益氣血、散瘀熱。處方：當歸10 g，白芍10 g，天麻10 g，白術10 g，黃芪15 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，姜黃6 g，熟大黃3 g，炒酸棗仁15 g，牡丹皮10 g，蒺藜9 g，龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

2018 年12 月6 日二診：頭暈明顯緩解，晨起稍有頭暈，大便可，舌淡，苔薄白，脈沉細。效不更方，繼服鞏固效果。

按：本案患者為年輕女性，病程1 年，病久體虛，氣虛清陽不升，血虛腦失所養，故頭暈時作。早晨為陽氣剛升發之時，患者本身清陽之氣不能上升于清竅，加之一夜休息后的陽氣上升力量更弱，故晨起為重，甚至不能起床、血壓低；活動后清陽之氣上升之力轉強，故午后稍緩。又考慮患者為碩士在讀，好強性格，壓力較大，久之易肝郁化火，其面部痤瘡以雙側臉頰為重、色紅，故補其氣血時兼清肝熱。本案方中包含升降散，高老常用升降散調理氣機。升降散辛開苦降、升清降濁，方中僵蠶祛風化痰，蟬蛻熄風、清肝熱，姜黃行氣散瘀，大黃宣散瘀火，且姜黃及熟大黃均可入血分而降陰中之濁陰。

案例2 和案例3 雖均為脾虛肝熱證，但側重點不同：案例2 側重肝熱，雖有脾虛，但其癥狀主要呈現肝熱之象，肝旺乘土故以清肝熱為主，佐以補脾；而案例3 乃土虛太甚而致肝木乘土，故以補益氣血為主。

案例4：患者，男，56 歲，私企老板，2019 年3月21 日就診。因企業不景氣，患者負擔較重、壓力大，自2004 年出現頭暈不清，當地醫院予活血、擴血管等治療后減輕，但仍反復，2008 年因腦血管畸形行伽馬刀術后癥狀仍未根除，且發作逐漸頻繁，頭暈伴目眩甚則目不能睜、嘔吐，耳鳴，大便軟，小便可，舌淡黯，苔黃，脈沉細左弦。辨證為肝風夾痰，治以平肝化痰法。處方：天麻10 g，清半夏9 g，白術10 g，川芎10 g，陳皮10 g，蔓荊子10 g，蒺藜9 g，黃芪20 g，茯苓15 g，蟬蛻10 g，骨碎補10 g，白芍15 g，龍骨（先煎）30g，牡蠣（先煎）30 g，羚羊角粉（沖）0.3 g。每日1 劑，水煎服。服藥14 劑后，患者頭暈減輕、發作次數減少。

按：本案乃肝風夾痰證。患者病情加重誘因與精神壓力相關，肝郁日久，氣有余便是火，火盛動風，上犯于頭而為頭暈目眩。《醫學從眾錄·眩暈》有“風生必挾木勢而克土，土病則聚液而成痰”，木旺克土，影響脾胃運化水液，水集聚為痰，《雜病源流犀燭》認為“痰之為物，流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內外皆到、五臟六腑俱有”。故方擬半夏白術天麻湯加減，在燥濕祛痰、健脾和胃基礎上加祛風止痛、清泄肝熱、熄風止痙藥，終使痼疾轉圜。

4 小結

臨床上，眩暈病因病機紛繁復雜，歷代醫家對眩暈病機闡述也不盡相同。高老結合多年臨床經驗，發揚諸家之長，并考慮當代社會及人們生活方式，從肝脾兩臟入手治療眩暈，注重調和氣血，取得滿意效果，值得臨床借鑒。