原發性痛經的中醫內外治療經驗論述

王興敏

[珠海市斗門區僑立中醫院(廣東省中醫院斗門醫院)，廣東 珠海 519000]

痛經[1]是指行經前后或月經期出現下腹部疼痛，墜脹，伴有腰酸或其他不適，癥狀嚴重者影響生活和工作。其中原發性痛經指生殖器無器質性病變的痛經，中醫學稱本病為“痛經”“經行腹痛”，據統計其占痛經90%以上，臨床發病率較高。痛經說法最早見于漢代張仲景《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“經水不利，少腹滿痛”。可見人們對痛經的認識歷史悠久，也說明存在一定的發病率。痛經的發生，在月經來潮時，陽轉陰的時期，氣血充盛之時，人體氣血陰陽的變化失調而出現。現在臨癥研究也較多，各醫家在辯證論治的基礎上，中藥內服或外治的臨床治療探索取得了明顯效果。

痛經的病因病機：大多醫家認為該病多因七情，六淫，臟腑功能失調等因素影響引起。有研究認為，其病因多為：體重指數低[2]，學習壓力大，母親或姐妹有痛經史，幾乎不體育鍛煉，經常吃辛辣食物習慣，經常進食冷飲習慣，初潮年齡小于等于14歲，經期情緒煩躁不安，害怕月經的態度等影響原發性痛經的獨立社會因素，這些造成臟腑功能失調，而引起痛經。而發病機理主要是經期或經期前后受到致病因素的干擾，體質因素的影響，導致沖任氣血運行不暢，胞宮經血流通受阻，不通則痛，或沖任，胞宮失于溫煦濡養，滯澀血脈，不通而痛。《素問舉痛論》：諸痛瘡瘍，皆屬于心。疼痛的發生[3]，在于氣血不和，氣滯血瘀，不通則痛，或者營血不足，脈絡失養，血虛氣滯，或者肝經郁火，經絡受灼，或者風寒濕，損傷經絡，均致疼痛。蔡圣朝教授認為[4]，瘀血是導致痛經的主要病因。瘀血作為一種病理產物，阻于脈道，氣血運行不暢，導致胞宮失養，使胞宮長期處于局部瘀阻，局部缺氧狀態，病久則使瘀更瘀，如此反復加重發作。亦有治療痛經從肝論治，調暢氣血，隨證加減。所謂“經水出諸腎”，腎虛也是痛經重要原因，腎氣不足，氣血運行無力，經前氣血充盛，易出現氣滯血瘀情況，見經前及經期下腹脹痛。

西醫關于痛經的病因研究[5]認為主要與月經來潮時子宮內膜前列腺素(PG)含量增高有關。原發性痛經也可歸咎幾種原因[6]:子宮發育不全，子宮屈曲，宮頸管狹窄，子宮內膜脫落，體質因素，變態反應狀態及精神因素等。近年根據細胞和分子水平調節肌肉收縮機能的研究成果，揭示了原發性痛經的關鍵是子宮肌反應性過高，繼發子宮肌層缺血所導致的疼痛，鑒于諸種病因所誘發子宮局部的強烈反應。

1 中醫診治主要內容

中醫診治包括以下幾個方面：

1.1 治療時間

中醫治未病理療核心“未病先防，欲病防作”，即：在未病之時，防止疾病發生，既病之人，防止傳變。治療痛經應在疼痛未發生之前開始，臨證時多于經前一周至經期結束，療程直至痛經緩解后繼續服藥3個月經周期鞏固療效。經期痛經患者給予活血化瘀，促舊血排出，減輕疼痛為首要。遵循三步法：經前防，經期治，經后固。

1.2 辯證方面

中醫藥辯證治療靈活多樣，經期腹痛，病機歸結為兩個方面：胞脈不暢，不通則痛，或胞脈失養，不榮則痛。主要從寒凝，氣滯，血瘀，血虛等論治，具體辯證分型包括：氣滯血瘀，寒凝血瘀，濕熱瘀阻，氣血虛弱，腎氣虧損。臨床中常見各種證型相互交錯。臨癥多見腎虛合并氣滯血瘀。

1.3 中醫治療方式

有內服和外用等不同治療方式，均具有療效確切，副作用小的特點，本著“急則治其標，緩則治其本”的原則，標本同治，有較大的治療優勢。現代研究：外治法：關元穴[7]是治療痛經的主要穴位之一，其功能溫補元陽，調理沖任，行氣活血，化瘀止痛，益腎保健。臨床研究單純艾灸，針刺，局部外敷中藥，及針灸結合治療痛經效果均明顯。及經期痛經散敷臍，刺絡放血等外用法也是可以臨床參考使用的方法。王友仁按動調經法[8]，通過手法和呼吸的結合，增強疏肝理氣，行氣止痛之效。中醫耳穴全息理論指導下耳針選穴：子宮，交感，皮質下，對痛經的治療有一定的效果。穴位帖敷：藥用麝香痛經膏，外貼穴位，取穴子宮三陰交，氣海或腹部痛點，痛經發作時敷貼，1-3天更換一次，痛經消失后除去，也是具有明顯治療效果的經驗方法。三九貼治療寒凝血瘀型痛經[9]，藥選溫經散寒化瘀之藥物，予穴位帖敷。選子宮，三陰交，中極，命門，八髎穴。在秋冬養陰之際，于一年中三九至寒，予對應穴位對癥帖敷，取得較好療效。針灸作為中醫學的一個重要組成部分，在各種疾病的急救中發揮了極大作用。在痛經發作時，應用針灸治療可以迅速止痛，是臨床常用的急救方法，彌補了中藥劑型的不足。

1.4 驗方

1975年6月北京東直門醫院經驗方治療痛經也有明顯效果。痛經丸：全當歸，赤芍，生蒲黃，生五靈脂，延胡索，益母草，川芎，用于血瘀型痛經。功能活血化瘀，理氣止痛。針灸選穴:關元，子宮，三陰交，舒肝理氣，祛瘀止痛為治療肝郁氣滯痛經。現代臨床研究：萸桂止痛湯[10]治療原發性痛經-寒凝血瘀證，同時《金匱要略》中溫經湯，治療痛經臨床應用較廣，臨床效果好。臨床研究眾多的方劑，如少腹逐瘀湯治療血瘀性痛經，吳氏痛經膏[11]用膏方治療虛性痛經，臨床研究的多樣化，治療本病的效果滿意。

1.5 西醫

西醫方面治療痛經，多在痛時應用前列腺素合成酶抑制劑，或口服避孕藥。或者解痙藥物等。大量長期使用這些藥物，會有很多不良反應。故而中醫藥的治療優勢逐漸突起。

1.6 個人經驗

臨床中，常見病患經行腹痛難忍就診，即病患疼痛發生時：外用藥物經驗：外用四子散入粗鹽熱奄包局部熱敷緩解疼痛。

吳茱萸、白芥子、萊菔子、紫蘇子各200g。

加入粗鹽800g，微波爐加熱后，下腹痛外敷。

方解：其中吳茱萸散寒止痛，白芥子消腫散結，通絡止痛，萊菔子行氣消脹，紫蘇子下氣，除寒溫中，共同作用：溫經散寒，通絡止痛。粗鹽加熱后也可以止痛消炎驅寒，因其藥效穩定，可反復使用。可有效緩解腹痛情況，效果顯著。

在痛經發作時，應用中藥四子散組成的熱奄包也可以快速緩解患者疼痛。是臨床常用的急救方法，彌補了中藥劑型的不足。且無局部疼痛及暈針等風險。

另有兩則內服中藥之驗案，通過辯證論治予不同方藥治療。

2 病例分析

病例1：

劉某，39歲，就診日期：2019-9-20，主訴：經行腹痛20年，末次月經：2019-9-7量色質同前。初潮后出現痛經，行經第1天下腹疼痛，脹痛為主，無放至他處，無肛門墜脹感，惡寒出冷汗，怕冷，腹瀉，無發熱惡心嘔吐。無進行性加重，時現無腰腹痛，眠差，有性史，G0，無生育要求。舌淡紅，苔微黃，脈弦滑。診斷：痛經。辯證：腎虛伴氣滯血瘀，治以補腎活血行氣止痛。

處方：青皮10g 烏藥10g 遠志10g 熟地10g

淮山15g 茯苓15g 黨參20g 白術15g

澤蘭10g 淫羊藿15g 柏子仁10g 續斷15g

柴胡15g 合歡皮10g 甘草5g

方解：方中青皮，烏藥行氣止痛，黨參，白術，茯苓健脾益氣，黨參，提高免疫力，增強造血功能，活血補腎。柴胡，疏肝解郁，行氣合歡皮安神解郁，活血消腫，淫羊藿，溫腎壯陽，強筋骨，祛風濕，熟地補腎滋陰，川斷補腎溫陽，山藥健脾補腎，養后天之本，柏子仁養心，澤蘭通經，甘草調和益精諸藥。本例痛經日久，遷延不愈，邪實久滯，便耗傷氣血，血海空虛，胞宮失養，不榮則痛。運用黨參，白術健脾益氣，熟地，川斷，淫羊藿補腎，補其正氣，治本。氣郁邪實，行氣去其標。標本兼治。該病患復診時，訴痛經明顯緩解。繼續服藥2月至經行疼痛緩解。

病例2：

柳某，25歲，因經行腹痛5年于2020年8月25日就診。訴LMP:2020-8-9*6天凈，量中，色紅，夾塊，經行前三天下腹陣發性脹痛，月經后2日腰酸，經行四肢冷。平素五心煩熱，經前乳房脹痛。平素月經周期22天一行。否認性生活史。中醫四診：身形偏瘦，面色如常，納可，偶有眠差，大便不易解，小便可，舌暗，苔黃膩，脈細弦。辯證：氣滯血瘀伴陰虛，處方：兩地湯加減，予行氣活血，滋陰舒肝。具體方藥如下(顆粒劑)：

生地黃10g 地骨皮10g 白芍10g 牡丹皮10g

茯神10g 丹參10g 青皮10g 牛膝10g

知母10g 香附10g 柴胡6g 五靈脂10g

延胡索10g 梔子10g 甘草3g

共五劑，每日一劑，水沖服。

方解：生地黃，地骨皮，白芍滋陰瀉火，丹皮化瘀活血，茯神健脾安神，丹參化瘀活血，青皮，香附行氣止痛，牛膝引血下行，知母滋陰瀉火，柴胡疏肝行氣，五靈脂，延胡索活血止痛，梔子舒肝下火，甘草調和諸藥。

患者服藥后下次月經來潮后腹痛減輕，五心煩熱減輕，仍腰酸，四肢冷后辯證加減調理2月余，諸證俱輕。本例病患體瘦，痛經日久，伴隨癥狀較多，仍考慮經前氣血運行不暢，陰虛火旺，陽氣隔絕故五心煩熱，四肢冷，予對癥治療。經后繼續調理至諸證漸消。

3 總結討論

原發性痛經，為臨床常見病。給廣大痛經患者的生活帶來痛苦。臨床研究涉及多個方面:藥物治療及針灸，帖敷，理療等均有較好的療效。臨癥中，痛經的發生具有顯著的周期性[12]，在治療上，也應因時制宜，選擇最佳的治療時機，以其取得最佳的療效。一般經前一周開始治療，用藥以疏通氣血為主，重在消除氣機之郁滯和血脈之瘀阻，使氣血流暢，通則不痛。對于月經不規則的患者，經前期治療時間窗的確定須結合患者的舌脈及全身癥狀進行判斷。必要時結合中醫周期治療，調整月經周期。針對反復性問題是中西醫都要面對的問題，我們也在不斷的探索。能行之有效，建設良好治療方案，取得的經驗，也是在前人的研究，在臨床中使用獲效。補腎活血行氣法攻補兼施，值得臨床借鑒。