多功能胃腸管在上消化道內鏡黏膜下剝離術后的應用

陳善煒，杜國平

（1.廣東醫(yī)科大學研究生學院，廣東 湛江 524000；2.南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院消化內科，廣東 佛山 528300）

內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是內鏡下治療消化道病變的重要手段，目前廣泛用于治療消化道早癌及癌前病變，且安全、簡便，療效肯定[1]。與傳統(tǒng)外科手術對比，ESD 具有減小侵入性、減少并發(fā)癥少、創(chuàng)面愈合快、縮短住院時間、減輕費用等優(yōu)點，同時還有可整塊切除、組織學上完整的切除術、準確的病理診斷、較低的復發(fā)率和快速恢復的優(yōu)勢[2]，在消化道內鏡技術的地位倍受肯定，臨床療效確切[3，4]。因此，在提高手術的技巧的基礎上，重視在消化道內鏡黏膜下剝離術圍手術期的管理，是目前ESD 發(fā)展中的一項重要課題。而目前國內外關于上消化道ESD術后應用多功能胃腸管的相關文獻報道相對較少，本研究選擇南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院收治的行上消化道內鏡黏膜下剝離術的患者臨床資料，分析多功能胃腸管的術后應用情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013 年1 月-2020 年8 月于南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院住院行上消化道內鏡黏膜下剝離術的患者151例的資料；將行上消化道術后留置多功能胃腸管的患者81例設為觀察組，另選取同期行上消化道內鏡黏膜下剝離術術后留置胃管的患者70例設為對照組。納入標準：①均經我院內鏡中心醫(yī)生完成上消化道內鏡黏膜下剝離術，術后提供完整病理診斷；②內鏡黏膜下剝離術術畢立即行安置多功能胃腸管或胃管；③無藥物過敏史。排除標準：①病歷資料不完整者；②術后不能耐受及配合置管或術后中途自行拔管的患者；③患有鼻咽部基礎疾病，不適合術后置管的患者。觀察組男性39例，女性42例；年齡27～75 歲，平均年齡（53.83±2.51）歲；伴基礎疾病患者38例，無伴基礎疾病患者43例；病變部位：胃70例（胃間質瘤40例、胃平滑肌瘤21例、胃異位胰腺3例、胃息肉3例、胃脂肪瘤2例、早期胃癌1例）、食管9例（食管平滑肌瘤6例、食管早癌2例、食管癌前病變1例）、十二指腸2例（十二指腸息肉1例、十二指腸狹窄1例）。對照組男性33例，女性37例；年齡28～69 歲，平均年齡（52.57±2.63）歲；伴基礎疾病患者31例，無伴基礎疾病患者39例；胃62例（胃間質瘤38例、胃平滑肌瘤15例、胃異位胰腺3例、胃息肉4例、胃脂肪瘤1例、早期胃癌1例）、食管7例（食管平滑肌瘤4例、食管早癌1例、食管癌前病變2例）、十二指腸1例（十二指腸狹窄1例）。兩組性別、年齡、是否伴基礎疾病、病變部位比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），均具有可比性。本研究已獲得南方醫(yī)科大學順德醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法 所有納入的患者胃鏡檢查均由我院內鏡中心醫(yī)生完成，均進鏡至十二指腸降部上段，術前詳細觀察消化道黏膜及病變情況，同時腫物病理活檢標本均送至我院病理科進行檢驗、分析及診斷。記錄每例患者的指標，包括性別、年齡、是否伴基礎疾病、基礎疾病種類、腫物部位及病理診斷、首次開放飲食的時間、置管時間；術后有無咽喉部不適、有無腹痛腹脹及有無惡心嘔吐；術前及術后血紅蛋白含量、淋巴細胞總數(shù)目、淋巴細胞百分比、白細胞總數(shù)目、中性粒細胞數(shù)目、中性粒細胞與淋巴細胞的比值；術后總并發(fā)癥發(fā)生率、不同種類并發(fā)癥發(fā)生情況（穿孔、發(fā)熱、氣腹、氣胸）、住院時間及住院總費用，并比較。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，其中計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，兩組比較采用獨立樣本的χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血液指標比較 觀察組術后血紅蛋白、淋巴細胞、淋巴細胞百分比均高于對照組，白細胞總數(shù)、中性粒細胞、中性粒細胞與淋巴細胞比值水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組營養(yǎng)指標、免疫功能及炎癥反應指標比較（n，）

表1 兩組營養(yǎng)指標、免疫功能及炎癥反應指標比較（n，）

2.2 兩組術后常見癥狀及手術并發(fā)癥比較 觀察組術后咽喉部不適及惡心、嘔吐均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組腹痛、腹脹發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后穿孔、發(fā)熱發(fā)生率低于對照組，氣腹、氣胸發(fā)生率高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；其中1例術后發(fā)熱伴腹痛，1例術后并發(fā)氣胸、氣腹；對照組2例術后單純發(fā)熱，1例術后穿孔、腹膜炎并發(fā)熱，1例術后出血并發(fā)熱；兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組術后常見癥狀及手術并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 兩組術后首次開放管飼飲食、置管時間、住院時間及總住院費用比較 觀察組術后首次開放管飼飲食時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組術后置管時間、住院時間、住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組術后首次開放飲食、置管時間、住院時間及總住院費用比較（）

表3 兩組術后首次開放飲食、置管時間、住院時間及總住院費用比較（）

3 討論

ESD 是目前重要的消化內鏡術式，已廣泛用于胃、食管及結直腸癌前病變及早癌治療[5]。該術式是一種由亞洲國家創(chuàng)立的內窺鏡切除術，在歐美國家中，越來越多采用這種術式來切除消化道的早期癌癥和大體積的病灶[6，7]。但上消化道ESD術中及術后仍存在一些的風險，需要臨床醫(yī)生重視及加強術后患者管理。分析及探討多功能胃腸管在上消化道ESD術后的應用價值，為上消化道ESD術后腸內營養(yǎng)管理及治療提供理論依據具有重要意義。“胃空腸分離理論”的提出奠定了腸內營養(yǎng)理論基礎。長時間的腸外營養(yǎng)及單純的靜脈系統(tǒng)輸液補充營養(yǎng)物質，使胃腸道黏膜保護屏障功能降低以及腸道正常菌群的失調、移位，從而影響免疫功能，導致腸源性感染的風險增加[8]。適時的腸內營養(yǎng)支持更符合人類的生理需求，可保證患者術后的營養(yǎng)指標及免疫指標的穩(wěn)定性[9，10]。對于上消化道ESD術后留置多功能胃腸管患者，可在初步評估患者胃腸功能后，盡早經營養(yǎng)管端按照不同的滴速、流量及濃度[11]，根據不同患者疾病的嚴重程度不同、不同伴隨基礎疾病等個體差異的營養(yǎng)生理需要[12]，將機體所需各類基本營養(yǎng)物質引流至小腸。國內有研究為探討單獨腸內營養(yǎng)、單獨腸外營養(yǎng)及兩者結合行營養(yǎng)支持對住院患者營養(yǎng)指標的影響，認為血紅蛋白是適宜的營養(yǎng)狀態(tài)評價指標，更好地作為住院患者營養(yǎng)不良及預后的評價指標之一[13]。因此，采用血紅蛋白、總淋巴細胞數(shù)目作為評價營養(yǎng)狀態(tài)的指標是可行、客觀的。本研究中，觀察組術后平均血紅蛋白含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。總淋巴細胞數(shù)目不僅能反映營養(yǎng)狀況，也能反映機體免疫功能。Wang F 等[14]認為早期行使腸內營養(yǎng)可以增加淋巴細胞的數(shù)量，有助于新的淋巴組織的建立。Sun JK 等[15]通過前瞻性臨床研究中得出早期腸內營養(yǎng)支持可以調節(jié)T 細胞各亞群之間的百分比、改善對重癥患者的炎癥反應、免疫功能的影響。觀察組術后總淋巴細胞數(shù)目、術后平均淋巴細胞百分比均高于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。本研究中炎癥指標方面，觀察組術后平均白細胞總數(shù)目、平均中性粒細胞數(shù)目及平均中性粒細胞與淋巴細胞比值均小于胃管組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。由此可見，通過多功能胃腸管早期注入腸道行營養(yǎng)支持，可以有效減輕急性炎癥反應的程度，減少炎癥細胞的滲出、激活、聚集、趨化以及減少炎癥介質的過度激活、釋放及浸潤等作用。早期腸內營養(yǎng)可通過與腸道相關淋巴組織的相互作用來減輕炎癥反應，早期充足且適當?shù)哪c內營養(yǎng)可能與較少的炎癥和臨床結局的改善有關，與既往研究一致[16，17]。

ESD術后并發(fā)癥主要包括術后遲發(fā)性出血、術后遲發(fā)性穿孔、狹窄、術后發(fā)熱、術后吸入性肺炎及置管相關性肺炎、氣腹、氣胸、腹膜炎、消化道瘺、其他罕見并發(fā)癥如一過性菌血癥和蜂窩組織炎等。本研究中觀察組術后出現(xiàn)咽喉部不適及惡心、嘔吐癥狀的患者，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因：①多功能胃腸管的管徑通常為14Fr（約4.62 mm），管徑相對較小，而普通成人鼻胃管的管徑通常為16～18Fr（5.28～5.94 mm）；②多功能胃腸管、胃管均為硅膠成分，但多功能胃腸管的管體質地較胃管柔軟，更具有彈性，可減輕對患者鼻咽喉部黏膜的摩擦以及異物感，減少不必要的咽部反射及黏膜充血水腫，從而減輕對咽喉部疼痛、嘶啞、干燥等癥狀；③上消化道ESD術后患者多數(shù)處于術后應激反應狀態(tài)[18]。多功能胃腸管的特殊結構中，前端15 cm 為小腸段，中間35～70 cm 為胃腸減壓引流段，引流部位相對較普通胃管低，能更充分引流胃液，從而更大程度上改善術后胃腸道動力障礙，減輕惡心、嘔吐，增加患者舒適度。目前國內外有報道統(tǒng)計[19]，ESD 并發(fā)出血的發(fā)生率為1.8%～8.2%，包括術中出血及術后遲發(fā)性出血，其中胃ESD 出血發(fā)生率為1.8%～3.6%，食管ESD 出血率幾乎接近0，結直腸ESD 出血發(fā)生率為1.7%～1.9%。而ESD 另一嚴重并發(fā)癥穿孔，包括術中穿孔及術后遲發(fā)性穿孔，術中穿孔發(fā)生率為3.7%～5.5%[20]，而術后穿孔發(fā)生率則相對較少，約0.1%～0.5%[21]。本研究中觀察組腹痛、腹脹發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組術后穿孔、發(fā)熱發(fā)生率低于對照組，氣腹、氣胸發(fā)生率高于對照組，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組手術并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），考慮可能與ESD術后總體并發(fā)癥的發(fā)生率較低[22]及研究樣本量相對較少有關，有待于進一步大樣本數(shù)據研究。

多數(shù)行上消化道ESD術后不能經口進食，需禁食、胃腸減壓及術后靜脈輸液的患者，常規(guī)術后會留置鼻胃管[22]，但胃管的留置使開始腸內營養(yǎng)的時間及總置管時間延長，導致鼻咽部刺激及不適感、口舌干燥、上呼吸道黏膜出血、糜爛、潰瘍，甚至導致術后明顯惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀的發(fā)生，致患者不能耐受管道刺激，出現(xiàn)自行拔除或要求提前拔出置管的現(xiàn)象，影響了ESD術后患者的治療效果。本研究結果中觀察組術后首次開放飲食的時間早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），表明術后留置多功能胃腸管有助于縮短術后瘦子開放飲食時間。Segaran E 等[23]研究提出，采取規(guī)范而合理化的措施減少禁食時間，改善腸內營養(yǎng)輸送的時間損失。Oyama K 等[24]認為盡早地進行安全而有必要的腸內營養(yǎng)管理是胃癌患者圍手術期的重要手段，可抑制住院期間體重的過度變化。此外，對于有行胃腸道手術且有出血風險的患者，術后盡早進行腸內營養(yǎng)支持不會導致再出血的風險增高，更不會增加死亡風險[25]。本研究中兩組術后置管時間、住院時間及住院總費用比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可考慮可能與兩組中部分患者伴隨基礎疾病的因素有關。伴有一個或多個基礎疾病患者多數(shù)需要長期規(guī)律服藥控制，術前準備方面尤為重要，需要做到復雜慢性病患者的術前綜合管理與腸內營養(yǎng)有序而合理地施行[26]。部分患者手術前時間占總住院時間的比重較大，相對延長了住院時間，進一步影響了住院總費用。此外，由于受樣本量所限，兩組手術的復雜性及病變的大小等因素未進一步細化分析，這些都會影響到住院費用、平均住院天數(shù)及平均置管時間，影響研究結果。

綜上所述，上消化道內鏡黏膜下剝離術術后留置多功能胃腸管可以更早地開放飲食，改善患者術后營養(yǎng)狀況，降低對術后免疫功能的影響，減輕咽喉部不適和惡心，嘔吐癥狀，從而提高患者的耐受性；多功能胃腸管在上消化道內鏡黏膜下剝離術后具有較高的應用價值。