糖尿病腎病血液透析患者生存情況及影響因素分析

湯迎春 董雄軍 唐麗娟 汪正翔 張 婧

安徽省蕪湖市第二人民醫院腎內科，安徽蕪湖 241000

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）是由于糖尿病引起的腎臟腎小球硬化，是糖尿病患者主要的微血管并發癥之一[1-2]。近1/3 的糖尿病患者最終會發生DN，DN 出現臨床癥狀之后，最終進展為腎衰竭[3]。近來，隨著我國經濟發展和老齡化進展，DN 的患病率隨著糖尿病患者的增加不斷升高[4]。在我國，需維持性血液透析的患者的原發疾病中，糖尿病居第一位，占28.7%[5]。由于糖尿病患者機體微血管的病變，DN 患者出現心血管疾病風險較高[6]。本研究探討DN 血液透析患者死亡風險的影響因素，以期為DN的臨床治療提供基礎資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014 年2 月至2018 年2 月安徽省蕪湖市第二人民醫院收治的確診DN 并持續進行血液透析患者95 例，每例患者隨訪3 年，以死亡為研究的終止事件，收集患者的一般資料、血生化和心血管疾病指標。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合《糖尿病診治指南》[7]中1、2 型糖尿病診斷標準；②經腎臟穿刺活檢診療明確診斷的DN；③隨訪期間有完整病歷資料。排除標準：①感染、惡性腫瘤、自身免疫性疾病、腎移植；②拒絕配合。

1.3 研究方法

1.3.1 透析方法 納入研究患者均接受規律透析，每周透析次數為2～3 次，每次透析時間4 h，均使用碳酸氫鹽透析液透析，透析液流量500 ml/min，溫度35.5～36.5℃，透析中血流量200～300 ml/min，依據其血凝情況，抗凝劑選擇低分子肝素或普通肝素。所有患者透析通路均為深靜脈置管或動靜脈內瘺穿刺。

1.3.2 觀察指標 ①一般人口學資料（性別、年齡、病程、透析齡）；②臨床生化指標，包括肝腎功能[尿素氮、尿酸、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肌酐、堿性磷酸酶]、血常規（C 反應蛋白、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、血紅蛋白）、電解質（血鉀、血鈉、血鈣、血磷）檢查結果；③心血管事件（冠心病、心力衰竭、心臟驟停、心肌梗死）。

1.3.3 隨訪 對所有患者采用電話、門診、微信進行隨訪觀察，隨訪以患者死亡為終點事件，隨訪截止日期為2021 年2 月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用例數表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Cox 回歸分析影響因素。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪結果

隨訪時間為16～54 個月，中位隨訪時間30.5 個月，隨訪結束后，所有研究對象中生存52 例，死亡43 例。

2.2 不同結局患者的基本資料比較

死亡患者eGFR、總膽固醇低于存活患者，C 反應蛋白、低密度脂蛋白、血磷、并發冠心病占比、并發心肌缺血占比高于存活患者，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 不同結局患者的基本資料比較

2.3 DN 血液透析患者死亡影響因素的Cox 回歸分析

以DN 血液透析患者結局為因變量（死亡=1，生存=0），將單因素分析中差異有統計學意義的變量（冠心病：并發=1，未并發=0；心肌缺血：并發=1，未并發=0）進一步進行多因素分析。結果顯示，高血磷、并發冠心病、并發心肌缺血是DN 血液透析患者死亡的獨立危險因素（HR ＞1，P ＜0.05）。見表2。

表2 DN 血液透析患者死亡影響因素的Cox 回歸分析

3 討論

在我國，糖尿病患者發病率呈上升趨勢，調查顯示，當前糖尿病患者數量是2006 年的6 倍左右，而其中1/3 的患者發展為DN[8]。DN 患者由于機體胰島素缺乏，脂質代謝紊亂，蛋白質合成減少，且患者處于高血糖狀態，白細胞功能受損，導致免疫力降低，高血糖狀態也為細菌的滋生提供了良好的環境，導致真菌感染其肺部和腎周[9-10]。Rayner 等[11]研究歐洲發達國家維持性血液透析病因發現，DN 是其主要原因。DN 患者的維持性血液透析治療效果和愈后較非DN 糖尿病患者差。糖尿病往往合并高血壓、心律失常、動脈硬化性閉塞、脂質紊亂和高糖血脂等，這些并發癥的發生早于DN 的出現，增加了DN 患者的死亡風險[12-13]。血液透析是一種體外腎臟替代療法，是將患者血液通過透析膜與透析液進行物質交換，使代謝廢物以彌散、對流和吸附的方式進入透析液。研究顯示，血液透析死亡的患者中心血管疾病是最主要的原因[14-15]。陳伏美等[16]研究顯示，DN 維持性血液透析患者的5 年生存率僅為29.55%，其中存活期短患者的并發癥，如心源性猝死等的患病率明顯高于存活期長的患者，并且預后差，發生心源性猝死的風險高。

本研究對DN 患者基礎資料、實驗室檢查結果和心血管疾病發生情況進行統計分析，發現死亡與存活患者的eGFR、血磷、C 反應蛋白、低密度脂蛋白含量和并發冠心病或心肌缺血占比比較，差異有統計學意義。這是可能是因為糖尿病患者代謝紊亂，易發生微血管和大血管相關并發癥。DN 患者高血糖、胰島素抵抗、血壓升高和脂質代謝紊亂等癥狀會刺激機體炎癥反應，導致血管脂質沉積、管腔狹窄，發生粥樣硬化[17-18]。并且DN 患者經過長時間的血液透析，其血管會出現淀粉樣變和慢性炎癥狀態[19]。

經多因素Cox 回歸分析顯示，高血磷、并發冠心病或心肌缺血是DN 血液透析患者死亡的獨立危險因素。這與以往研究相似[20-22]。國外學者研究發現，DN患者血清中非高密度脂蛋白膽固醇是血液透析患者死亡的預測因子之一[23]。金蕊[24]研究發現，低密度脂蛋白是DN 的獨立危險因素。血磷增高會使患者的血管鈣化，導致DN 患者死亡風險。王栗莉[22]通過分析維持性血液透析患者死亡原因發現，死亡患者的血紅蛋白和膽固醇低于存活者，而C 反應蛋白和半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 水平高于存活者。Gilbertson 等[25]研究發現低水平的血紅蛋白會增加心血管疾病患者的死亡率。因為低水平的血紅蛋白使血液透析患者交感神經活躍，心跳加快，導致心肌重構、血流動力學變化、心臟肥大[26]。

綜上，冠心病、心肌缺血和高血磷是DN 患者死亡的獨立危險因素，在對其進行血液透析治療時，應注意血磷水平及冠心病和心肌缺血的發生。