基于ICF的測量工具在腦卒中患者康復中的應用

劉巧艷，張愛民

1. 中國康復科學所康復信息研究所（北京 100068）

2. 中國康復研究中心（北京 100068）

腦卒中是全球第二位致死性疾病，同時也是第二位致殘性疾病[1]，全球每年約有1 370萬人患該疾病[2-3]，成年人腦卒中患病率達24.9%[1]。腦卒中后的功能損害由損傷和環境因素的動態相互作用引起，主要表現為肢體活動障礙、感覺障礙、言語功能障礙等長期慢性癥狀，嚴重者可致殘，成為患者參與社會生活的阻礙，造成了嚴重的疾病負擔[4-5]。精準有效的康復是降低腦卒中致殘率，幫助患者恢復和維持身體功能、提高身體活動和社會參與能力、促進社會融入、改善生活質量的關鍵。

國際功能、殘疾和健康分類（International Classification of Functioning, Disability and Health，ICF）作為全球通用的關于功能和殘疾分類的術語、分類和編碼標準，包括身體功能、身體結構、活動和參與的理論架構，以及一系列用來描述個體生活背景的環境因素，廣泛應用于功能評估、醫學干預[6]。基于ICF的測量工具已被用于腦卒中患者的功能評定、康復需求確定、康復干預方案制定和干預效果評價的過程中[7]，能使數據具有可比性[8]，便于不同地區、不同人群數據的收集和整理。

1 基于ICF的腦卒中測量工具

功能評定是為腦卒中患者實施康復的首要步驟。基于ICF的功能評定工具能從患者的功能狀態、身體結構、生活自理能力等多個方面對其進行全面評估。常用于腦卒中患者的基于ICF的功能評定工具有世界衛生組織殘疾評定量表（World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0，WHODAS 2.0）、ICF核心分類組合（ICF core sets）和功能獨立性量表（functional independence measure，FIM）。

1.1 世界衛生組織殘疾評定量表

WHODAS 2.0是通過國際合作開發的一種通用評估工具。其在ICF的概念框架基礎上，整合個體主要生活領域的功能水平，并直接與ICF的活動和參與維度對應，涵蓋認知（理解和溝通）、活動（移動和四處走動）、自理（清潔、穿衣、進食和獨處）、相處（與他人互動）、生活活動（家庭責任、休閑、工作和上學）以及參與（參與社區活動）6個功能領域[6]。該量表較簡短，便于研究者使用，可在5 ～20 min內完成評定，適用于一般人群，也可用于臨床患者的功能評估，但研究者在使用該量表前必須經過培訓。白利明等采用WHODAS 2.0和改良Barthel指數（MBI）對107例腦卒中老年患者進行評定，發現WHODAS 2.0總分與MBI評分呈顯著負相關，表明WHODAS 2.0可用于評估和分析腦卒中老年患者的整體功能狀態[9]。其他國家和地區的研究也證實WHODAS 2.0能用于腦卒中患者的功能評估[7,10-13]。

1.2 ICF及ICF核心分類組合

ICF是關于功能和殘疾的分類，其運用數字編碼系統，對健康和相關領域進行系統分類，字母b、s、d和e分別代表身體功能、身體結構、活動和參與以及環境因素。ICF編碼由上述字母、一級水平編碼（緊鄰字母的1位數字）、二級水平編碼（2位數字）以及三、四級水平編碼（分別為1位數字）組成。使用ICF編碼時至少應加上1位限定值用于表示健康水平的高低和健康問題的嚴重性，否則ICF編碼將失去意義。

ICF分類詳盡，有1 400多條類目，內容廣泛，分類復雜，臨床應用較為繁瑣。而ICF核心分類組合是與某種健康狀況最相關的類目清單，適用于多種醫療衛生服務情景，幫助醫療衛生專業人員全面評定患者功能，并以患者為中心設定康復目標和制定康復計劃，較清晰地呈現了患者功能的變化，顯著提高了ICF的實用性。目前，科研人員已按照嚴謹的科研流程開發了31種ICF核心分類組合，用于評定急性期、亞急性期和慢性期患者的健康水平以及患有神經系統、心肺系統、肌肉骨骼系統等疾病患者的功能和殘疾情況。

Ptyushkin等研究表明ICF通用組合可用于腦卒中患者的臨床功能評估[14]。Marotta等基于ICF理論架構對意大利130名腦卒中患者進行功能評定，發現環境因素中的經濟條件、活動和參與中的9個維度與家庭經濟狀況有關，活動和參與程度隨著經濟收入的減少逐漸降低[15]。Campos等基于ICF的功能性活動習慣問卷對腦卒中患者進行評估，結果顯示腦卒中患者在卒中發生后的幾年內仍存在活動受限和參與局限[16]。Zhang等采用ICF核心分類組合評估中國大陸2 822名卒中患者的身體結構、身體功能、活動與參與、環境因素四方面功能，并與其他臨床評定工具進行比較，發現ICF核心分類組合是一種能和其他臨床評定工具聯合使用的有效的功能評定工具[17]。

1.3 功能獨立性量表

FIM是基于ICF活動領域中自我照護維度設計的，主要用于評估日常生活活動能力中的自我照護能力。量表包括運動功能和認知功能兩個子量表，運動功能子量表包括自我照顧、括約肌控制、移動能力、運動能力四大類13個條目，認知功能子量表包括交流和社會認知兩大類5個條目。量表采用Likert 7級評分法，總分為18 ～126分，得分越高，表明個體功能獨立性越好。Kimura等發現FIM可作為腦卒中患者出院時的功能評定工具[18]。

2 基于ICF的測量工具在腦卒中患者中的應用

2.1 評估腦卒中患者的康復需求

準確評估患者康復需求對制定精準有效的康復干預方案至關重要。基于ICF框架，需從生理、心理、社會和個體因素四個方面促進患者康復。為腦卒中幸存者制定康復計劃時，年齡是一個重要的決定因素。Perin等對康復期腦卒中患者研究發現，48個ICF條目的調查結果在65歲及以上和65歲以下的患者間存在顯著差異，其中65歲及以上患者在日常生活活動和基本生活需要方面的需求更突出，而重新獲得社會角色和回歸社會生活的需求在65歲以下患者中體現得更明顯[19]。該研究表明65歲及以上腦卒中患者的康復需求更多樣化，與較年輕的患者相比他們更需要個性化的康復干預。

2.2 指導個體化康復干預方案

根據患者康復需求制定個性化的康復方案是實現良好康復干預效果的關鍵。Silva等和Ptyushkin等研究均發現，由于ICF注重環境因素的作用，強調活動與參與的意義，對個體日常生活活動能力和社會參與進行了詳細的分類，為作業療法等康復治療方案的制定提供了新的理論指導[14,20]。基于ICF的評價工具能夠全面地評價腦卒中患者的功能狀態，有助于個性化康復治療計劃的制定。Santana等基于ICF對腦卒中患者的語言功能進行評估，結果顯示基于ICF的測量工具能以更全面的方式對患者進行功能評估，有助于急診醫療服務的改善[21]。值得注意的是，ICF中活動、參與以及環境因素相關內容在應用于腦卒中患者臨床康復之前，尚需進行調查或訪談以做進一步評估[22]，或根據中國腦卒中患者的特點和文化做適當調整[23]。

2.3 評價虛擬現實技術對腦卒中患者的康復效果

基于ICF的測量工具如腦卒中影響量表[24]、MBI等常被用于評價虛擬現實技術對腦卒中患者的康復效果。虛擬現實通過傳感技術為患者提供多種感官刺激，主動進行人機交互，可為腦卒中患者帶來真實感覺反饋并增強大腦皮質可塑性，實現康復訓練的目的。既往研究表明，虛擬現實技術能顯著改善腦卒中患者的上肢功能、平衡能力、行為習慣和認知功能，改善患者日常生活活動能力，提高生活質量[24-33]。Palma等對54項基于ICF架構運用VR技術對腦卒中患者實施康復干預的研究進行了綜述，結果發現基于ICF的VR技術對腦卒中患者的身體功能和身體架構具有明顯的改善作用，可納入患者的個性化康復方案中[34]。

2.4 評估腦卒中患者康復干預效果

功能自治和社會融入是腦卒中患者康復的關鍵[16]。基于ICF理論架構，可從身體結構和功能、活動和參與以及環境因素等多方面對腦卒中患者的康復干預效果進行綜合評價。Tetzlaff等對71名慢性卒中患者和34名治療師進行研究，發現針對腦卒中患者的干預措施中，75.1%是用于改善身體功能，只有13.2%是用于改善活動與參與[35]，表明目前針對腦卒中患者的干預措施對活動與參與的改善效果有限，亟需增加相關干預活動。

3 結語

綜上所述，基于ICF的測量工具能對腦卒中患者進行全面的功能評估、制定個性化康復干預方案并全面評價康復干預效果。但目前大樣本、多中心的相關研究較少，ICF的具體條目在腦卒中患者康復不同階段的應用尚待驗證。