《2020 年國際指南：慢性胰腺炎內鏡介入治療》要點摘譯

肖 軍，趙 秋

武漢大學中南醫院消化內科（武漢 430071）

慢性胰腺炎（chronic pancreatitis，CP）是胰腺組織進行性慢性炎癥性疾病，病理特征為胰腺腺泡萎縮、破壞和間質纖維化，以反復發作的上腹部疼痛、腹瀉等為主要臨床表現，可伴有胰管結石、胰腺實質鈣化、胰管狹窄、胰管不規則擴張、胰腺假性囊腫形成等[1-2]。酗酒是西方國家CP主要的致病因素之一，而我國以特發性CP為主，遺傳因素占主導地位[2-3]。CP患者的治療一般遵循“內科保守－內鏡介入－外科手術”三步走原則或創傷遞升式治療理念[3-4]。內科治療主要包括急性發作期的治療、胰腺外分泌功能不全和糖尿病的治療以及疼痛管理等。當前臨床實踐中，通常在內鏡治療無效時才考慮外科手術。然而，CP疼痛治療和并發癥治療方案的選擇，特別是在內鏡介入和外科手術治療時機選擇方面仍存在爭議。2016年起，國際胰腺病學會（IAP）、美國胰腺學會（APA）、日本胰腺學會（JPS）與歐洲胰腺學會（EPC）聯合組建了一個由消化內科、消化外科以及放射科等多學科專家組成的世界性團隊，基于循證醫學證據制訂并于2020年5月發布了《2020年國際指南：慢性胰腺炎內鏡介入治療》[5]，就CP內鏡介入治療的適應證等9個關鍵臨床問題提出了26項聲明，為醫患提供最佳臨床診療選擇。本文對該指南涵蓋的臨床問題與聲明進行要點摘譯，為我國CP相關臨床實踐提供參考。

1 方法

1.1 證據分級與推薦強度

應用GRADE方法評估聲明的證據等級與推薦強度。證據等級評價標準為：①高，進一步研究顯著更改結論的可能性極低；②中，進一步研究也許會完全改變結論；③低，進一步研究很可能完全改變結論。推薦強度標準為：①強推薦，明確益處大于風險和負擔；②弱推薦，益處與風險和負擔處于平衡，或益處與風險和負擔幾乎接近平衡或不清楚；③有條件推薦，介于強推薦與弱推薦之間。

1.2 共識方法

國際專家組通過李克特9分量表對每項聲明的一致性強度進行投票表決，結果分為：強（＞80%的投票在7分或以上）、有條件（65%的投票在7分或以上）、弱（＜65%的投票在7分或以上）3個等級。此外，專家組針對每個問題和陳述的評論進行匯編，并附有關鍵文獻支持。所有作者均對聲明和評論進行審查，以確保準確性和適用性。

2 結果

2.1 慢性胰腺炎干預治療的適應證

聲明2.1.1 CP伴持續劇烈腹痛的患者應行內鏡介入或外科手術治療。對于無腹痛者，不建議以內鏡介入或外科手術治療的形式進行干預。（證據等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

聲明2.1.2 對有持續臨床癥狀的CP局部并發癥，如胃出口梗阻、十二指腸狹窄、膽道梗阻、假性囊腫形成，應在仔細評估病情后進行內鏡介入或外科手術治療。（證據等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

聲明2.1.3 對不適合外科手術或內鏡介入治療和（或）體外震波碎石治療效果欠佳，或一般情況較差暫不能外科手術者，可選擇腹腔神經叢阻滯術作為嚴重腹痛患者的臨時止痛措施。（證據等級：中；推薦強度：弱；一致性：弱）

CP干預治療主要包括內鏡介入、體外震波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）和外科手術，這些方法在全球范圍內的臨床實踐中存在較大差異。內鏡介入和外科手術均屬有創治療，通常在內鏡介入治療無效時才考慮外科手術。患者疼痛是干預治療的原因之一，是決定內鏡介入或外科手術的關鍵因素。CP患者有以下疼痛特征需干預治療：①胰管形態異常和疼痛之間有因果關系；②疼痛持續發作；③內科藥物治療失敗；④疼痛持續3個月以上。然而，CP疼痛治療方案的選擇，特別是內鏡介入和外科手術治療時機選擇方面仍存爭議[6]。Dite等研究顯示，外科手術對CP患者長期疼痛的控制優于內鏡介入治療（完全緩解率34% VS. 15%，部分緩解率52% VS. 46%）[7]。Cahen等開展隨機對照研究對外科手術與內鏡下引流效果進行比較，長期隨訪結果顯示外科手術組疼痛緩解率較內鏡引流組高（80% VS. 38%）[8]。基于上述研究，部分指南建議將外科手術作為CP患者疼痛治療的最優選擇[9]。但這2項研究患者病例數少，且大部分患者阿片類藥物依賴，因此其結論并不適用于所有CP患者。《2017年歐洲胃腸病學聯盟循證指南：慢性胰腺炎的診斷和治療》和《2018 ESGE指南：慢性胰腺炎的內鏡治療》建議內鏡治療和（或）ESWL作為疼痛性非復雜性CP伴胰頭或體部主胰管（mainpancreaticduct，MPD）梗阻患者的一線治療，6 ～8周后評估臨床療效，療效不滿意者應再次進行多學科病例討論，并考慮外科治療選擇。與這些指南相比，本國際指南更強調內鏡介入治療的重要性和外科干預時機。內鏡介入治療可顯著緩解CP患者的腹痛癥狀，提高患者生活質量。CP局部并發癥（包括胃出口梗阻、十二指腸狹窄、膽道梗阻伴膽汁淤積和假囊腫）也是內鏡介入或外科手術的適應證。雖然有系統評價顯示超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）引導下的腹腔神經節阻滯術（celiac plexus block，CPB）可緩解51% ～59%患者的疼痛，但其療效短，不如外科手術治療，故本指南未就CPB治療CP患者疼痛達成共識。

2.2 胰管狹窄的治療策略

聲明2.2.1 包括內鏡介入在內的非手術性主胰管減壓可有效緩解CP患者的疼痛。內鏡介入治療失敗或需要反復內鏡治療的患者可選擇外科手術治療。（證據等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.2.2 若常規內鏡治療失敗，患者又有手術治療禁忌證，超聲內鏡引導下的主胰管引流術可作為控制疼痛的備選方法。（證據等級：中；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.2.3 對于伴有門/脾靜脈血栓形成的患者，內鏡下胰膽管引流是治療疼痛及膽道梗阻的首選方法。（證據等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

主胰管減壓的主要目的是減輕CP患者疼痛。內鏡下主胰管支架植入近期有效率為65% ～95%，2 ～12年疼痛緩解率為54% ～85%。CP患者主胰管結石采用內鏡下胰括約肌切開術和網籃/球囊取石，取石失敗與結石直徑大于10 mm、位置彌散、結石嵌頓和結石在狹窄段上游有關。內鏡治療胰頭狹窄和結石的成功率遠高于胰體和（或）胰尾[10]。早期手術和首選內鏡介入治療者在并發癥、死亡率、住院率、胰腺功能和生活質量等方面無顯著差異[11]。對一些不能手術或不能完成內鏡下支架植入的復雜病例，超聲內鏡引導下支架植入術是最佳選擇，但指南建議只能在有條件的專業中心完成。CP患者內臟靜脈血栓形成，包括脾靜脈、門靜脈和腸系膜靜脈血栓形成，導致肝外門靜脈高壓癥的發生率約為11.6%，國內外指南均推薦首選內鏡治療[2,4,12]。

2.3 胰管狹窄內鏡的治療策略

聲明2.3.1 利用內鏡下逆行胰管造影術X線監視下越過胰管狹窄處放置塑料支架，并根據狹窄程度選擇適用支架直徑。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.3.2 置入的塑料支架應在2 ～3個月后取出。此時若胰管仍有明顯狹窄，則應置入新的支架。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.3.3 對于嚴重或持續性胰管狹窄者，可考慮使用多根塑料支架或金屬支架置入。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：弱）

約36%接受胰腺支架置入術的CP患者發生胰管管壁改變，與支架阻塞、直接支架損傷或側支阻塞有關。支架更換通常在首次支架置入后2 ～6個月進行，且不超過1年。多根塑料支架或可移除的全覆膜自膨式金屬支架（fully covered self-expandable metal stent，FCSEMS）已被用于嘗試更快的解決狹窄問題。Costamagna等發現，在放置塑料支架（8.5Fr ～11Fr）后38個月的隨訪中，84%的患者臨床癥狀可有效緩解，且無嚴重的并發癥[13]。86%CP患者FCSEMS放置2 ～3個月后疼痛可完全緩解，但支架遷移率較高[14]。

2.4 胰管結石的治療策略

聲明2.4.1 對經內科治療疼痛未明顯緩解的CP患者，ESWL應作為主胰管結石非手術治療的一線治療方法，或先置入胰管支架以暫時緩解疼痛。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：有條件）

聲明2.4.2 內鏡下取石適用于ESWL后的小結石或結石碎片。（證據等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

52.7 %主胰管結石直徑大于5 mm且保守治療失敗的CP患者，行ESWL后實現了完全的疼痛緩解，并在平均24個月（2 ～60個月）的隨訪中，輕度至中度疼痛緩解率為33.4%，患者生活質量改善率為88.2%，70.7%的患者達到胰管結石的完全清除[15]。僅內鏡介入治療胰管結石成功率低，并發癥發生率高。有研究表明ESWL聯合內鏡介入治療可提供良好的長期結果[16]。導管內激光或液電碎石術是另一種選擇，但成功率從47%到89%不等。

2.5 慢性胰腺炎并發胰腺假性囊腫的治療策略

聲明2.5.1 對引起癥狀和（或）有并發癥的胰腺假性囊腫，應行內鏡干預或手術治療。（證據等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

聲明2.5.2 對有癥狀和（或）有并發癥的潛在主胰管狹窄或破裂，若囊腫直徑小于5 cm并與主胰管相通，應采用內鏡下經十二指腸乳頭放置胰管支架。（證據等級：中；推薦強度：有條件；一致性：有條件）

聲明2.5.3 直徑大于5 cm的無癥狀或無并發癥的胰腺假性囊腫在6周內若不能消退，可選擇EUS引導下經胃十二指腸壁引流治療。（證據等級：低；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.5.4 若懷疑是腫瘤性囊性病變，可行診斷性的細針穿刺活檢術。（證據等級：低；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.5.5 若內鏡下假性囊腫引流失敗或需反復引流，尤其是胰管離斷綜合征、炎性腫塊和胰管內結石伴狹窄時，應考慮外科手術治療。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

CP患者中胰腺假性囊腫發生率為20% ～40%，其中約20%的病例假性囊腫可自發消退。胰腺假性囊腫的并發癥包括囊腫感染、膽管或胃流出道梗阻或十二指腸狹窄、腹腔竇道形成、胰胸膜瘺、門靜脈或脾靜脈血栓等。胰膽管破裂、狹窄可導致胰腺假性囊腫延遲愈合或復發。胰管支架置入術可改善胰管狹窄或胰漏。當假性囊腫與MPD相通時，建議行經乳頭支架置入術。對于較大的假性囊腫，內鏡下經胃壁引流術成功率超過90%，國內外指南均推薦EUS引導下引流。在無癥狀的情況下，預防性假囊腫引流的適應證包括大血管壓迫、胰胸膜瘺、假囊腫直徑大于5 cm且在發現6周后沒有任何消退、假性囊腫壁大于5 mm，以及與晚期MPD改變或胰膽管結石相關的假性囊腫等。出血性假性囊腫是內鏡下引流的禁忌證，多需要血管介入和外科手術聯合治療[17]。

2.6 慢性胰腺炎并發膽道梗阻的治療策略

聲明2.6.1 當患者出現膽道梗阻（梗阻性黃疸和/或急性膽管炎）相關癥狀，或持續性膽汁淤積（血清堿性磷酸酶大于2 ～3倍正常值上限）至少1個月時，即使對無癥狀患者，也推薦內鏡介入治療。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.6.2 內鏡下置入多根塑料支架或金屬覆膜支架可有效緩解CP所致膽道梗阻的癥狀。（證據等級：低；推薦強度：弱；一致性：有條件）

聲明2.6.3 對CP引起的膽總管狹窄，建議放置膽道支架6個月至1年。（證據等級：低；推薦強度：弱；一致性：弱）

聲明2.6.4 膽道塑料支架建議每3個月更換一次，覆膜金屬支架更換的最佳時間目前尚不清楚。（證據等級：低；推薦強度：弱；一致性：有條件）

聲明2.6.5 內鏡下放置多個塑料或覆膜金屬支架和（或）外科手術適用于難治性膽管梗阻。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：有條件）

聲明2.6.6 若膽道梗阻在內鏡下支架置入治療一年后再次出現，則應行外科手術。對有明顯胰頭鈣化或胰頭腫塊的患者，首選外科手術治療。（證據等級：低；推薦強度：強；一致性：強）

無癥狀胰腺內膽管狹窄引起的膽汁淤滯在觀察期間可自發改善，但持續性膽汁淤積可導致繼發性膽汁性肝硬化。對于CP患者，如果有膽道梗阻并黃疸≥4周，和（或）血清堿性磷酸酶無癥狀升高大于正常上限的2倍，則需行內鏡下膽道支架置入術進行減壓。多根塑料支架或覆膜金屬支架可用于部分難治性病例，但若梗阻癥狀在支架治療一年后復發，則應行外科手術,早期手術干預有利于更好地緩解疼痛和保護胰腺功能[18]。若不能排除惡性腫瘤，則必須進行切除。

2.7 慢性胰腺炎胰內瘺、胰腺胸腔積液腹水的治療策略

聲明2.7.1 對主胰管斷裂或梗阻并發胰瘺患者，應行內鏡下介入治療。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

2.8 慢性胰腺炎血紅蛋白的治療策略

聲明2.8.1 對血流動力學穩定的胰腺出血者，經皮血管內栓塞術應是首選，但若患者血液動力學不穩定和血管栓塞不成功，應行外科手術。（證據等級：低；推薦強度：有條件；一致性：強）

2.9 慢性胰腺炎十二指腸梗阻的治療策略

聲明2.9.1 CP引起的十二指腸狹窄，因行內鏡治療十分困難，推薦外科手術治療。（證據等級：中；推薦強度：有條件；一致性：強）

聲明2.9.2 CP引起的十二指腸狹窄應與胰腺癌引起的十二指腸狹窄仔細鑒別。（證據等級：中；推薦強度：強；一致性：強）

胰腺內瘺首選內鏡介入治療，包括經乳頭胰腺支架置入術和內鏡下組織膠封閉胰瘺。對于MPD完全阻塞或斷裂的患者，或存在已形成的內瘺，則需外科手術治療。胰腺出血最常見的原因是假性動脈瘤，經皮血管內介入治療優于外科手術治療。對伴有十二指腸狹窄者行內鏡下逆行性膽管胰管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）十分困難，應首選外科手術治療[19]。EUS引導下的MPD或主膽管引流是一種可供選擇的方法。

3 結語

《2020年國際指南：慢性胰腺炎內鏡介入治療》基于循證醫學證據，就9個關鍵臨床問題提出了26項聲明，在國際范圍內均適用。該指南的發布對我國CP相關內鏡介入治療工作具有較大的指導作用，應在具體臨床實踐中結合實際情況做出最優于患者的選擇。對于國內外指南存在有爭議之處，需國內同行開展高質量的臨床試驗并制訂適合我國國情的診療指南。