產后腹直肌分離臨床治療研究進展

謝亮, 魏海棠, 楊珺, 黃莉, 楊露

腹直肌分離(diastasis recti abdominis，DRA)是指腹直肌從腹白線的位置向兩側分離，在妊娠的后三個月和產后較為常見[1]，也可見于男性[2]。DRA大多發生在臍部水平，也可出現在臍上或臍下方，不僅影響女性產后腹部美觀和整體外形，還可導致腰部和骨盆的穩定性下降，出現腰部和骨盆帶疼痛、體力活動受限，可同時合并臍疝，影響患者生活質量[3]。越來越多的人開始關注女性分娩后如何恢復平坦的腹部，而國內這一領域的系統研究和科學指導較為缺乏，本文通過對近年來國內外相關文獻進行歸納總結，擬從產后DRA的臨床治療進展方面作一綜述。

1 概述

腹直肌位于腹前壁正中線兩側，為上寬下窄的帶狀多腹肌，肌纖維呈縱行，左右腹直肌內側以腹白線相隔，腹直肌起自恥骨結節與恥骨聯合之間，止于第5～7肋軟骨前和胸骨劍突，其外側毗鄰腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。腹直肌兩側收縮可使脊柱前屈，一側收縮則使脊柱側屈。此外，該肌還有維持腹壓，協助呼吸、排便與分娩等作用。女性懷孕期間子宮擴張使腹部不斷增大，腰椎前凸加深，腹直肌起止點間距離延長，肌肉附著點處力學角度發生變化，使腹直肌肌力減弱，功能受損，同時也導致腹白線伸展和松弛，使兩側腹直肌間距(inter-recti distance,IRD)增加，導致骨盆穩定性受損、出現姿勢異常，同時使腰椎和骨盆更易于受傷，從而加劇下腰痛和骨盆不穩定；在體力活動時，由于腹直肌分離、腹白線變寬，此時腹內壓增加可導致腹壁出現特征性隆起，與DRA合并上腹疝和臍疝的形成有關[4]。

2 DRA危險因素

根據Sperstad等[1]研究報道，妊娠21周、產后6周、6個月和12個月DRA患病率分別為33.1%、60.0%、45.4%和32.6%，DRA發生的危險因素包含妊娠(由此引起的激素變化、子宮增大、骨盆前傾、腰椎前凸、腹內壓增加)、剖腹產、多胎妊娠、巨大兒以及遺傳性膠原結構缺陷、自然或通過減肥手術后體重大幅下降及腹部外科手術[5-8]。而與孕前體重指數、體重增加、嬰兒出生體重或腹圍、孕前負重活動無關[1,7]。且近年有學者們研究認為患有DRA女性在產后6周至12個月出現盆底肌力減弱、壓力性尿失禁或盆腔器官脫垂的可能性與無DRA產婦相比并未增加[9-10]，這與早前的一些研究結論不相一致[4]，DRA是否與壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂的形成有關，仍有待進一步觀察研究。此外，產前的運動水平對產后具有一定保護作用，可改善產后腹直肌分離癥狀[11]。國內近來有關DRA的研究中，王青等[12]統計發現產后6～8周DRA發生率為34.84%,且陰道分娩者較剖宮產者發生產后DRA的風險小,產后DRA的高危因素為經剖宮產分娩、新生兒出生體重過大及產后體重指數低，與國外近年研究觀點一致。

3 DRA臨床評估

DRA中白線的分離形成腹直肌間距。根據Beer等[13]的研究，白線的正常寬度分別為15mm(劍突處)、22mm(臍上3cm)、16mm(臍下2cm)，且隨年齡增長而增加。而IRD的病理性診斷標準，有研究報道45歲以下者IRD>10mm(臍上)、>27mm(臍處)、>9mm(臍下)，45歲以上者IRD>15mm(臍上)、>27mm(臍處)、>14mm(臍下)可診斷為腹直肌分離[13]；或任一測量處IRD>2cm即可診斷，而在一些較早的研究中也有采用屈髖屈膝仰臥位測量IRD>2橫指寬度的標準，操作簡便。在臨床實踐中，對于測量點(距臍部的距離)、測量體位(仰臥位放松或頭部抬起位腹直肌收縮)或測量方法尚無統一嚴格的標準，常用的測量方法包括：觸診、卷尺、卡尺、超聲波、CT和MRI，其中卡尺與超聲檢查測量誤差小，測量結果一致性高，推薦采用超聲和卡尺用于DRA的臨床評估[14-18]。

此外，與術中測量相比，CT掃描低估了83%的病例的IRD，而術前臨床評估(觸診后卷尺測量)高估了35%病例的IRD；CT掃描可識別到最內側的腹直肌纖維，即使這些肌纖維與肌肉功能和DRA癥狀無關，且在CT檢查期間，患者不能完全放松，導致腹壁肌肉輕微收縮，從而使腹直肌兩側肌腹相互接近造成對實際IRD的低估；相對而言，在IRD評估方面，臨床評估較CT掃描可提供更為準確的信息[15]。

4 DRA臨床治療

對于部分女性，DRA在產后可自然消退，若DRA持續存在，則應采取措施積極干預，DRA的治療方案主要包含運動療法、神經肌肉電刺激(neuromuscular electrical stimulation,NMES)、增生療法(Prolotherapy)及手術治療。

4.1 運動療法 臨床上通常采用多種運動方案聯合干預的訓練模式，常用的訓練方案涉及核心穩定性、腹直肌、腹橫肌與盆底肌肉的強化。

4.1.1 深部核心穩定性訓練 腹橫肌、盆底肌、多裂肌和膈肌等深層核心穩定肌群可支撐脊柱和骨盆，維持軀干穩定[21]。Thabet等[22]在腹部常規訓練基礎上，聯合深部核心穩定性訓練(腹壁支撐保護、膈肌呼吸、盆底肌收縮、腹部等長收縮等強化治療方案，3次/周，共8周)，這種聯合訓練模式可有效縮小腹直肌間距，并顯著改善女性產后的生活質量。Walto等[17]研究發現6周核心穩定平板訓練(平板支撐、骨盆后傾和凱格爾運動)與傳統仰臥位核心訓練均可有效地減少產后婦女的腹直肌間距，提高了與心理健康相關生活質量，并可減輕患者疼痛，提示核心穩定性訓練可改善女性產后腹直肌分離，但在核心訓練前須進行盆底功能評估，若盆底肌肉力量薄弱，在進行腹部訓練時腹腔壓力增大可增加腹部臟器脫垂的風險。

4.1.2 腹壁強化訓練 腹橫肌與腹直肌和白線緊密相連，為最深層的腹肌，具有穩定肋骨、白線和胸腰筋膜的作用，腹橫肌的激活和收縮可將腹直肌兩側肌腹向內拉近，有助于防止或減少腹直肌分離[4, 23]。Mahalakshmi 等[24]研究發現DRA矯正訓練(腹橫肌強化練習、腹部支撐保護下卷腹運動和盆底肌肉訓練)可有效降低DRA發生率；當腹橫肌肌力較弱時，若在沒有腹壁支撐的情況下進行卷腹運動，會削弱腹橫肌收緊和穩定腹部的能力，從而可加劇腹直肌分離，因此該方案選擇在腹壁支撐保護下進行卷腹運動，強調盆底和腹橫肌的協同收縮，且同時關注到腹直肌、背部肌肉、橫膈肌和盆底肌之間的相互作用，有助于減小腹直肌間距。腹壁肌肉在姿勢、軀干及骨盆穩定、呼吸、軀干運動和腹部內臟的支撐等方面有重要作用，腹壁肌肉(腹內、外斜肌、腹橫肌和腹直肌)或腹直肌鞘的任何變形都會對這些活動產生潛在影響[4]。Nisha 等[19]進行支撐保護下的腹壁訓練(腹肌的易化、向心激活和穩定性訓練)可有效縮短腹直肌間距，同時有助于增強腹壁肌肉，保持軀干、髖部和骨盆的穩定性和活動度；支撐保護方式為患者雙臂交叉，雙手置于分離腹直肌兩側，訓練內容包含腹壁靜態收縮(仰臥位腹部緊縮)、腹壁支撐下抬頭配合骨盆后傾、骨盆時鐘訓練；其中骨盆時鐘訓練為將腹部想象為鐘面，臍在12點，恥骨聯合在6點，骨盆從12點到6點，從3點(體重轉移到左側髖部)到9點(體重轉移到右側髖部)的傾斜或弧形運動。Khandale 等[3]也研究認為腹部強化訓練可有效減少產后早期DRA發生率，縮短腹直肌間距；其訓練方法包括腹壁靜態收縮、抬頭配合骨盆后傾練習、骨盆時鐘訓練及平板支撐等，這些運動均具有促進腹肌向心性激活和穩定腹肌的作用，且研究者推薦為期8周的腹壁強化訓練方案應用于產后DRA的臨床治療；此外，Litos[25]報道了一例產后腹直肌嚴重分離的患者經過4個月治療干預，臍部IRD從11.5cm恢復至2cm，患者在接受漸進性腹壁強化訓練同時穿著產后彈性腹壁支撐服，腹壁支撐服可通過模擬腹橫肌的表面張力對腹部和腰盆區提供收緊和支持作用，可有效改善產后腹直肌分離。由于呼氣時腹部肌肉的收縮可降低訓練時的腹內壓力，因此大多數腹部訓練均應伴隨呼吸運動進行。此外， Wingerden等[26]通過對腹直肌與腹直肌鞘前后葉的解剖-生物力學關系進行研究，發現腹直肌鞘后葉和腹直肌之間為滑動連接，對腹直肌的側向拉力有限，因此腹直肌向兩側移動使IRD增大的可能性較??；且腹橫肌的主要作用并非向外牽拉腹直肌，而是減少腹直肌鞘后葉的松弛，將白線向內側拉動；卷腹運動主要激活腹直肌，而當腹橫肌共同收縮時，可有效縮小腹直肌間距，因此，腹壁肌肉訓練中，建議進行腹橫肌和腹直肌協調收縮。在核心訓練動作選擇上應避免進行仰臥起坐、仰臥位下肢抬離地面及軀干旋轉，以及在腹部沒有支撐保護的情況下劇烈咳嗽和舉重物，以免加重腹直肌分離[27]。綜上所述，近年有關DRA的運動治療重點關注腹壁肌肉、核心強化及盆底肌，雖部分研究提出的訓練方案取得較好療效，仍需進一步觀察不同的腹部和盆底訓練計劃對DRA的遠期影響。

4.2 神經肌肉電刺激 神經肌肉電刺激可在相對較低的刺激水平下激活較大的(Ⅱ型)神經纖維[28]，并影響運動皮質的興奮性[29]，且由于NMES刺激的神經分布在肌肉各處，NMES可在較低的訓練強度下刺激深層肌肉纖維。此外，與同等強度的主動運動相比，電刺激引起的肌肉收縮可激活更大比例的Ⅱ型肌肉纖維[30]，而這些纖維往往在高強度的自主收縮時才被激活。Kamel等[31]探討NMES對DRA產婦腹肌力量恢復的影響，刺激頻率為80 Hz，脈寬0.1～0.5ms，通斷比為5s：10s，總刺激時間為30min，每周三次治療，為期8周，發現NMES治療有助于減小腹直肌間距，且結合腹部鍛煉可提高療效，近來國內也有研究報道NMES治療產后DRA的有效性[32]，而對于NMES治療產后DRA的最優參數，目前尚無共識。

4.3 增生療法 增生療法是將少量刺激性溶液注射到受損組織(退變的肌腱、關節、韌帶)的技術，旨在刺激正常細胞和組織的再生過程[33-34]，常用于治療慢性肌肉骨骼疼痛[35]。Strauchman等[36]報告了一例采用增生療法治療的DRA患者(每兩周注射一次，共7個療程)，患者IRD從2.7cm下降到0.5cm，治療選用的注射溶液包含50%葡萄糖6mL、1%利多卡因3mL、甲鈷胺1mL(1000mg/mL),且治療過程中未觀察到相關副作用及并發癥。

5 DRA手術治療

產后DRA患者經過保守治療，腹壁外形松弛、持續性腰背骨盆疼痛等不適無緩解，如IRD仍大于3cm，應及時行手術治療[37]。手術可重建腹白線，但無法改變腹壁肌肉松弛狀態，應結合康復治療以改善腹壁功能[38]。目前DRA手術修復主要包括折疊法和疝修補法，且腹腔鏡修補術的并發癥發生率明顯低于開腹手術[39-40]。在折疊縫合和疝修補術基礎上，應用腹腔鏡輔助腹白線重建術，同時縫合關閉臍疝治療產后DRA安全有效[38]。此外，李俊等[37]應用腹直肌復位聯合腹壁整形術,進行腹直肌復位、臍移位、收緊腹壁等治療,恢復腹直肌功能,重塑產后腹壁功能及外形，有助于治療產后DRA并發腹壁松弛。

6 小結

產后腹直肌分離是女性產后常見疾病之一，但多年來一直缺乏充分的認識和關注。DRA患病的增加與相關專業知識的缺乏形成了一種矛盾狀態，臨床中很少有患者因DRA本身就診，通常是因為出現腰痛和骨盆疼痛腹部隆起等癥狀，而后在詢問病史或體檢時發現IRD增加。目前臨床面臨的主要問題或有：對DRA導致功能障礙的重要性認識不足DRA相關專業知識薄弱以及在DRA患者治療方面缺乏跨專業的協作和團隊合作[41]。

在臨床工作中，康復科、婦產科及運動康復中心應協作加強對產后腹直肌分離的科普宣教，幫助患者及早認識、及時干預產后腹直肌分離，不僅有助于產后女性的整體美觀，也可不同程度地改善產后相關功能障礙，提高產后生活質量，同時避免腹直肌重度分離進行手術治療。對于DRA的臨床治療指南，目前尚無共識，有關治療方案的選擇、訓練強度和劑量以及治療時機的介入均需更多大樣本隨機對照臨床研究進一步闡明，提示產后腹直肌分離的治療與機制仍有著廣闊的探索空間。