導讀：貫穿肝硬化全過程的中西醫結合應用與研究

劉成海

上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病研究所 (上海， 200021)

肝硬化是一種古老疾病，為多種病因所致的彌漫性肝臟纖維化、假小葉和再生結節為組織學特征的后期肝病。其自然病程較長，從代償期到失代償期臨床表現迥異。根據不同階段的臨床表現，中醫學認為肝硬化可分別屬于“脅痛”“黃疸”“積聚”“鼓脹”等范疇。近年來，隨著現代醫學的發展與中西醫結合的應用，肝硬化的診治有了長足進步，改變了人們對于肝硬化自然史的認識[1,2]。清代名醫陳士鐸曾云：“水鼓之癥，不能越于兩年?！币饧锤斡不颊叱霈F腹水后預后兇險，預期壽命不長。而今肝硬化腹水患者有效治療后可減少復發，長期生存，實現從肝硬化失代償期到代償期的逆轉。在肝硬化從發生到發展加重的病程中，均可針對患者所處階段及其主要病變特點，合理采用中西醫結合方法治療。

1 病因治療

此乃肝硬化治療的首要措施，消除或減輕病因可以抑制肝硬化發展并促進其好轉。如乙型肝炎肝硬化患者只要血清HBV DNA可檢測到或HBsAg陽性，均需考慮抗病毒治療，自身免疫性肝炎患者采用免疫抑制劑治療等。然而，目前肝硬化最為常見的病因——乙型肝炎病毒目前尚難清除，而調肝健脾等中藥可促進HBeAg的消失與肝功能好轉[3,4]。雖然各國指南對于乙型肝炎肝硬化患者使用抗病毒藥物多是“長期”，但臨床上我們發現部分乙型肝炎肝硬化患者肝組織病理好轉、HBsAg消失后，停藥也是安全的。但如何促進HBeAg、HBsAg的消失與HBeAg陽性與陰性的血清學轉換，促使乙型肝炎的免疫學應答，讓乙型肝炎肝硬化患者也“摘掉帽子”，則尚需繼續研究。

2 抗炎保肝治療

雖然“保肝”概念有爭議，但是肝臟炎癥是肝纖維化與肝衰竭等疾病的病理生理基礎，抗炎保肝有利于減輕慢性肝病。常用藥物中，除了抗氧化損傷、保護肝細胞膜、改善膽汁淤積等藥物如雙環醇、不飽和卵磷脂、熊去氧膽酸等外，抗炎類保肝藥如甘草酸制劑更是效果明顯。這些藥物與中藥關系密切，或為中藥活性成分，或為中藥成分的修飾物，本身即為中西醫結合的具體體現。如甘草酸二胺、復方甘草酸苷、異甘草酸鎂等均為源自中藥甘草的甘草酸制劑；如聯苯雙酯、雙環醇片等為源自五味子的代謝成分及其衍生修飾物。對于活動性肝硬化、炎癥表現明顯的患者可以合理選取1～2種應用[5]。

3 抗肝纖維化與門靜脈高壓治療

肝纖維化是門靜脈高壓的組織學基礎，門靜脈高壓則是肝纖維化的功能表現，二者是肝硬化的重要病理生理。病因治療可以部分緩解肝纖維化與門靜脈高壓，聯合中醫藥抗肝纖維化治療則可進一步促進肝纖維化逆轉[6]。如何提高中藥抗肝纖維化療效？對肝纖維化病理機制的再認識與關鍵藥理靶標的發現、中藥有效物質及其優化組合等是重要途徑[7]。但是，門靜脈高壓除了肝組織纖維化等肝內因素，尚有門靜脈血流增加等肝外因素，此外肝內小血管炎癥、肝內外靜脈血栓等血管病變在門靜脈高壓中也起到重要作用。為此，本欄目有2篇專論詳細闡述肝硬化門脈高壓與門脈血栓的藥物治療進展。

4 肝硬化并發癥的治療

并發癥的出現預示肝硬化進入失代償期，病情嚴重。常見并發癥有腹水、原發性腹膜炎、上消化道出血、腎損傷或肝腎綜合征、肝性腦病、門靜脈血栓等。其中，感染、血栓、腎損害等是肝硬化失代償期病情惡化的重要因素，?？上嗷ビ绊?，進一步加重肝細胞功能損害與門靜脈高壓。除了需要上文所述的降低門靜脈壓力、防治血栓形成的治療，防治感染、保護或恢復腎功能等在肝硬化并發癥的治療中具有重要意義。因此，本欄目也專門安排了肝硬化并發感染與腎損害的2篇論文。肝硬化腹水是中西醫結合的治療優勢領域[8]，而通過調節機體免疫、改善腸道微生態、影響外周血管收縮等，發揮中醫藥在抗感染與腎損害中的作用，尚是需要進一步探討的課題。需要指出的是，中西醫結合之目的在于面向臨床實際需求，提高療效，而不是形式上的配合或湊合。一種西藥或中藥可以很好解決的疾病無需結合，而如上諸多尚未滿足臨床需求的肝硬化治療則是中西醫結合的用武之地。然而，西醫言病，中醫言證，病證結合是中西醫結合診治各科疾病臨床范式，具體于肝硬化疾病，中西醫如何有機結合？乃為關鍵與難點。目前常常病(西醫病)下分證，以病統證。用諸實際時，針對病或證的西藥中藥是同時聯用，還是先病后證或先證后?。恐嗅t亦言“病”，自漢代醫圣張仲景辨“病脈證并治”起，凡今千余年，對于中醫病的診治獨具經驗，如何體現于當今之病證結合？這些問題可參閱本期尹常健教授的論文。

總之，中西醫的各自優勢是中西醫結合防治肝硬化的基礎，而尚未滿足的臨床需求則是這一領域發展的重要方向。如何提高肝硬化這一復雜疾病的診治水平？當無問中西，貴在結合，要在創新。