功能性胃腸病臨床治療研究進展

文/羅致

功能性胃腸病以反復或慢性發作的便秘、腹瀉、腹痛、腹脹、非心源性胸痛為臨床表現，給患者帶來極大的困擾，嚴重影響其生活質量。功能性胃腸病主要由腸腦神經系統調控，與患者心理、生理關系密切。既往臨床主要通過改善患者腹痛或改變排便習慣干預疾病的發展，此類方法缺乏特異性，臨床工作的困難較大，難以滿足患者的需求。本文旨在為臨床診治提供新思路，將近年來有關功能性胃腸病發病機制、治療方法的醫學研究綜述如下。

1 功能性胃腸病發病機制

1.1 腸腦神經系統與功能性胃腸病

腸腦神經系統作為結構復雜的神經網絡，主要由腸膠質細胞和腸神經元組成，具有調控胃腸功能的作用。腸腦神經系統的支持作用較廣，能夠影響神經退變性疾病、腸道炎癥、腸道腫瘤的發生與發展，調節腸道微生態、消化系統屏障功能與結構、腸道運動[1]。腸腦神經系統在控制腸道功能方面具有較強的自主性，能夠不受中樞神經系統的影響發揮作用。腸腦神經系統的作用還包括：能夠影響腸道的內分泌系統、淋巴系統；使腸道菌群保持平衡；控制營養物質進入腸道；對局部血液流量、內皮細胞的體液交換、胃酸分泌進行調節；決定胃腸道的運動方式。

1.2 腸道菌群-腸-腦軸與功能性胃腸病

腸道菌群在機體內的總數＞人體細胞總數的10倍，其主要由放線菌、擬桿菌、梭桿菌、變形菌、厚壁菌組成，具有促進機體吸收營養物質、平衡腸道微生態、調節腸道動力、提高免疫功能的作用。腸道菌群-腸-腦軸對機體的作用還包括：影響下丘腦-垂體-腎上腺軸系統；連接消化道與大腦間腸腦神經系統；影響血腦屏障及腸壁的通透性[2]。大腦內存在的蛋白質、營養因子及影響大腦發育的突觸后密集區蛋白、突觸素、腦源性神經營養因子均受腸道菌群調節[3]。腸道菌群的穩定性、多樣性與腸易激綜合征有關，乳酸菌、雙歧桿菌等腸道益生菌能夠緩解腸易激綜合征患者的不安、焦慮、腹痛[4]。

1.3 心理、社會因素與功能性胃腸病

功能性胃腸病患者通常伴有對醫生信任度降低、反復求醫、懷疑自身病情嚴重的疑病心理，其軀體癥狀主要有乏力、胸悶、頭暈、頭痛。該類患者伴有不愉快的童年經歷及較大的生活壓力，長期的軀體癥狀加重其負面情緒，＞50%的抑郁癥患者存在消化系統方面的障礙，其1年內因胃腸癥狀赴院治療的次數遠高于無精神疾病者[5]。與無精神疾病的功能性胃腸病患者相比，伴有焦慮、抑郁的患者的生活質量較低。腸易激綜合征多伴有過度的懷疑與擔心，與癥狀不相稱的焦慮、抑郁，其生活質量、身體功能、精神狀態可加重功能性胃腸病癥狀。

1.4 生理過程異常與功能性胃腸病

1.4.1 飲食因素

進食可加重腸易激綜合征患者癥狀。由于食物抗原的暴露，改變小腸黏膜細微結構，導致腸黏膜免疫系統的應答發生變化[6]。

1.4.2 免疫調節、胃腸道屏障功能紊亂

腸易激綜合征的發病與黏膜免疫功能的改變、胃腸道黏膜的通透性關系密切。

1.4.3 內臟高敏感

內臟高敏感以早飽、腹脹、腹痛為表現，內臟感覺的閾值較低，易對生理性強度不高的刺激感到不適。30%至50%的功能性胃腸病患者無胃腸道運動異常，卻存在內臟高敏感[7]。

1.4.4 動力異常

功能性胃腸病患者產生的動力反應較健康者強烈，過于強烈的情緒或應激波動經腸-腦軸系統對胃腸道系統形成影響，引起胃腸道動力紊亂[8]。

2 功能性胃腸病治療方法

2.1 藥物治療

既往功能性胃腸病的藥物治療通過給予止瀉藥、胃腸動力藥、瀉藥、止痙藥改善內臟疼痛或改變排便習慣。目前臨床治療為改善患者癥狀，試圖通過調控胃腸道神經、改變胃腸道微生物群等措施。

2.2 低劑量抗抑郁藥物

五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑、選擇性五羥色胺再攝取抑制劑、三環類抗抑郁藥可作為功能性胃腸病患者的治療藥物。功能性胃腸病患者使用五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑與選擇性五羥色胺再攝取抑制劑能夠對慢性胃腸道疼痛癥狀進行改善[9]。三環類抗抑郁藥有多塞平、丙咪嗦、阿米替林，此類藥物通過改善抑郁及焦慮情緒、調節胃腸動力、外周與中樞鎮痛發揮作用。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑的藥物有西酞普蘭、帕羅西汀，此類藥物能夠對阿片類物質進行激活，發揮中樞鎮痛的作用，同時可通過對五羥色胺的再攝取進行抑制發揮促進胃腸動力、鎮痛的效果。度洛西汀、文拉法辛是五羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑的代表藥物，其中文拉法辛通過降低結腸的敏感性、改善胃受容性發揮作用；度洛西汀能夠能緩解胃腸不適癥狀，改善腸易激綜合征伴抑郁患者的負面情緒，提升其生活質量，具有良好的療效[10]。臨床在應用抗抑郁藥物治療功能性胃腸病患者時需注意：若患者年齡較大，應選擇地昔帕明或多塞平等抗膽堿能作用較小的藥物，伴有睡眠障礙，可給予丙咪嗦或阿米替林；為增強胃腸蠕動，改善便秘型腸易激綜合征患者癥狀，選用選擇性五羥色胺再攝取抑制劑治療，腹瀉型腸易激綜合征患者選用三環類抗抑郁藥，對其體內膽堿進行抑制；治療的初始階段的給藥劑量應小，逐漸過渡至大劑量，以增強患者對抗抑郁藥物不良反應的耐受程度[11]；為優化醫患關系，提升患者的依從性及接受度，在治療的過程中需與其進行有效的溝通；由于疾病具有反復性的特點，應保持6至12個月的持續用藥，以降低復發率；使用單藥治療的效果較差時，可加大藥量或應用其他的抗抑郁藥物[12]。

2.3 改善腸道菌群

腸易激綜合征患者伴有腸道菌群數量、種類失衡，可給予抗生素、腸道微生物制劑[13]。益生菌能夠對腸道炎癥反應進行抑制，改善不適癥狀，其通過釋放免疫刺激因子、產生化學物質、爭奪營養、腸道占位性保護發揮作用[14]。腸球菌益生菌、雙歧桿菌、乳酸菌具有較好的耐受性和安全性，能夠用于腸道菌群紊亂誘發的消化系統疾病的治療。益生菌能夠減輕胃腸疾病者的全身癥狀、腹痛癥狀[15]。抗生素能夠改善腸易激綜合征癥狀，對腸道內過度生長的細菌進行殺滅或抑制。腸易激綜合征患者的水樣便、腹痛、腹脹癥狀可通過利福昔明進行改善。對于慢性便秘及腸易激綜合征患者，應用糞便移植療法能夠重建胃腸的微生態結構，具有顯著的臨床效果[16]。

2.4 心理療法

生理功能受社會心理因素影響，患者的抑郁、焦慮情緒可造成腹部的不適癥狀。心理干預是繼抗抑郁藥物治療后的治療方法。認知-行為療法假設功能性胃腸病的癥狀是對不良生活方式、生活應激事件的一種反應，通過改變患者的思想、認知，使其行為方式發生改變[17]。心理動力療法鼓勵患者表達其訴求，通過探討疾病表現，使患者了解到癥狀于關鍵人際關系或人際沖突困難中形成[18]。內臟定向催眠療法利用催眠導語放松患者身體，使其進入催眠狀態，通過給予自我暗示，引導胃腸功能正常化。臨床常用的心理干預療法還有放松療法及思維療法[19]。

2.5 飲食營養治療

功能性胃腸病的發病與患者對食物過敏原的生理反應有關。低矮鏈碳水化合物飲食能夠對功能性胃腸病的癥狀進行改善。奶制品、牛奶、小麥制成品可導致功能性胃腸病。油炸食物、鮮瘦肉、小麥制成品易引起患者的飽腹感，香蕉、碳酸飲料、豆類、牛奶易引起脹氣，巧克力、洋蔥、咖啡、胡椒易引起胃灼熱癥狀，據此囑咐患者選擇合適的食物類型，改善進食后的不適癥狀。囑咐患者多食用高纖維食物，禁食碳酸飲料、刺激性食物、咖啡，禁酒，禁煙，低糖低脂低鹽飲食，少食多餐[20]。

3 結語

對于功能性胃腸病患者胃腸道不適癥狀及身心癥狀的治療可在常規治療的同時給予低劑量抗抑郁藥物或益生菌。功能性胃腸病患者的心理、精神癥狀隨著人們意識水平的提高而逐漸被重視，在該病的治療中，心理療法獲得較好的效果。糞便移植、飲食療法亦可作為治療的新思路。因此，對于功能性胃腸病可以結合多種方法、從不同途徑進行治療。目前需要進一步研究的是如何選擇合適的治療方法及藥物。