大柴胡湯加減治療ERCP下膽總管取石術后黃疸加重1例*

王宇新 賴劍萍 曾 華 童光東△ 邢宇鋒 周大橋

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院 (廣東 深圳， 518033) 2.深圳市中醫院肝病科

經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)已經成為目前診斷和治療膽道系統疾病的重要手段，但ERCP術后仍存在消化道出血、胰腺炎、膽道感染、胃腸功能紊亂等并發癥，以及結石殘留的問題[1]。現代醫學對ERCP術后并發的非感染性黃疸的治療鮮有報道，其發病機制也尚未明確，臨床上多以激素及護肝對癥支持治療，而激素的使用存在諸多風險與禁忌[2]。本文介紹1例在未使用激素的情況下對ERCP取石術后黃疸加重的患者進行治療的過程，根據中醫整體辨證采用大柴胡湯加減，獲得理想的效果，報道如下。

1 病史資料

患者，男，36歲，2020年1月7日初診。主訴：發現乙型肝炎病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)陽性18年，尿黃1周。患者2002年體檢發現HBsAg、HBV e抗體(HBeAb)、HBV核心抗體(HBcAb)陽性，既往定期復查肝功能正常，曾間斷服用中藥治療。約半月前曾去越南旅游，期間有食用海鮮及當地食物，1周前自覺尿黃，伴胃脘不適，在當地私人診所服用中藥后胃脘不適緩解，但尿黃進行性加深。現癥見：精神倦怠，身目黃染，色鮮明，口干苦，時有腹脹，納眠欠佳，尿黃，大便干。既往史、個人史、家族史未見異常。查體：全身皮膚中度黃染，鞏膜中度黃染，顏面及前胸未見毛細血管擴張，無蜘蛛痣及肝掌，腹平軟,無腹壁靜脈顯露，肝脾肋下未捫及，莫菲氏征陰性，肝上界位于右鎖骨中線上第5肋間，肝濁音界無縮小，肝區叩擊痛陽性，腹部移動性濁音陰性，雙下肢無浮腫，計算力及定向力正常，撲翼樣震顫陰性。舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。入院后完善相關檢查：谷丙轉氨酶(ALT)295.8 U/L，谷草轉氨酶(AST)111.7 U/L，γ-谷氨酰轉肽酶(γ-GGT) 345.0 U/L，堿性磷酸酶(ALP)137 U/L，總膽紅素(TBil) 116.6 μmol/L，直接膽紅素(DBil) 72.9 μmol/L，間接膽紅素(IBil) 43.7 μmol/L。HBV DNA 3.38×102IU/ml。HBsAg 31.12 IU/ml，HBV表面抗體(HBsAb) 33.6 mIU/ml，HBeAb 0.01 S/CO，HBcAb 10.84 S/CO。尿常規：尿膽原++，膽紅素++。血常規、腎功能、甲胎蛋白、心肌酶、空腹血糖、風濕與體液免疫、銅藍蛋白、甲狀腺功能、鐵蛋白、甲丙丁戊肝抗體、寄生蟲抗體、心電圖、胸片未見明顯異常。腹部CT示：膽囊內、膽囊管多發結石伴膽囊炎(大者約9 mm×7 mm)，膽總管多發結石(大者直徑約4 mm)，膽總管輕度擴張。左腎結石。小副脾(2枚)。中醫診斷：黃疸，證候：陽黃，熱重于濕。西醫診斷：①病毒性肝炎，乙型，慢性(重度)；②膽總管結石；③膽囊結石伴慢性膽囊炎；④左腎結石。

2 中醫辨證思維

患者感染濕熱疫毒日久，加之近期飲食不節，損傷脾胃，脾虛失其健運之能而致水濕內蘊，日久郁而化熱。濕熱相搏，壅塞肝經，肝失疏泄條達，又有結石阻塞膽道，膽汁不循常道，外溢肌膚，故身目發黃，發為黃疸；肝膽疏泄失職，濕熱炎上灼津，故口干苦；木不疏土，損傷脾胃，脾胃為后天之本，脾虛失其健運，氣血不足，無力運化水谷精微，故見神疲乏力，腹脹，食欲不振；濕熱下注膀胱，則小便黃。舌質暗紅，苔黃膩，脈弦滑皆為熱重于濕之象。

3 治療經過

2020年1月7日首診，治以清熱利濕退黃，方用茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯化裁，具體方藥如下：茵陳、車前草各30 g，澤瀉、丹參、郁金各15 g，梔子、黃芩片、生地黃、陳皮、甘草各10 g，龍膽、當歸各5 g。日1劑，水煎分兩次溫服。西醫治療予異甘草酸鎂注射液護肝降酶、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸利膽退黃、恩替卡韋分散片抗病毒、乳果糖通便，囑患者清淡飲食，臥床休息，加強營養支持。

服上方5劑后，口苦咽干，皮膚瘙癢，身目黃染未見消退，小便色仍深黃，舌質紅，苔黃膩，脈弦數，予復查肝功能，轉氨酶較前明顯下降(ALT 93.5 U/L，AST 31.1 U/L)，膽紅素不降反升(TBil 160.7 μmol/L，DBil 112.9 μmol/L)。考慮膽結石所致阻塞性黃疸可能性較大，遂于2020年1月13日行ERCP下乳頭開窗取石術，取出少許結石，給予支架置入引流。因術后禁食暫不予中藥，西醫在前次治療方案基礎上，靜滴鹽酸莫西沙星控制感染、注射用艾司奧美拉唑護胃等對癥支持治療。

ERCP術后患者轉氨酶有所下降(ALT 42.5 U/L，AST 23.5 U/L)，但膽紅素不降反升，且持續升高。2020年1月17日復查膽總管造影示膽總管及肝內膽管未見擴張，膽管內未見充盈結石影；血常規正常。至1月20日TBil最高上升至219.4 μmol/L。取出支架后，繼續予護肝降酶、利膽、抗病毒、預防感染等治療，無其余更佳方案。二診時患者精神焦慮，癥見身目黃染，口苦咽干，皮膚瘙癢，腹脹，惡心欲嘔，納谷不馨，小便色深黃，大便干結，舌紅苔黃膩，脈弦數。中醫辨證為少陽陽明合病，予大柴胡湯加減。處方：金錢草、海金沙包煎、白術各30 g，枳殼麩炒、赤芍、玄參各20 g，麥芽、桃仁、郁金各15 g，北柴胡、黃芩、當歸各10 g，熟大黃、甘草各5 g。7劑，日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

2020年1月27日三診：身目黃染漸退，食欲增加，神疲乏力、皮膚瘙癢、腹脹、尿黃較前減輕，大便溏，日1～2次，舌紅苔薄黃，脈弦數。予前方加砂仁后下、太子參各15 g。7劑，日1劑，水煎，分早晚兩次溫服。

2020年2月2日四診：諸癥皆有明顯改善，黃疸消退，無神疲乏力，偶有皮膚瘙癢，無腹脹，納眠可，小便稍黃，大便調，舌紅苔薄黃，脈弦。2020年2月3日復查TBil下降至 64.7 μmol/L，DBil 40.7 μmol/L，轉氨酶正常。繼續予大柴胡湯隨癥加減治療1月余，復查總膽紅素降至正常水平，諸癥消失；MRCP提示：慢性膽囊炎；膽總管未見明顯異常。囑患者維持保肝抗病毒治療，經隨訪肝功能均處于正常范圍，未再復發。

4 體會

此例患者行ERCP取石術后支架置入治療，患者膽紅素不降反升，且持續升高，給臨床下一步治療帶來很大的困難，若不能迅速解決黃疸的問題，患者信心受損，且潛在的醫療糾紛可能會影響消化科醫生今后對這類患者治療的信心。患者有慢性乙型肝炎病史，外出旅游、食用海鮮史，以及就診前服用不明中藥史，病史復雜。初診時轉氨酶、膽紅素重度升高，腹部CT提示有肝外結石，膽總管輕度擴張，排除甲丙丁戊肝炎、寄生蟲感染，藥物性肝損傷(RUCAM)評分為1分[3]。在診斷上首先應排除黃疸為慢性乙型肝炎引起。患者以膽紅素升高為主，HBV病毒DNA載量低水平，HBsAg亦較低，考慮患者仍為乙型肝炎非活動性攜帶狀態，即此次膽紅素、肝功能異常與乙型肝炎無關。其次患者CT提示膽管結石與膽總管擴張，先予服用茵陳蒿湯合龍膽瀉肝湯化裁清熱利濕退黃，配合抗病毒、護肝降酶等治療后，轉氨酶下降明顯，但膽紅素仍持續升高，身目黃染未見消退，故采用ERCP下行膽總管結石取石術解除梗阻，治療思路應是恰當。術后復查轉氨酶已基本恢復正常，膽紅素不降反進行性加重且以直接膽紅素升高為主，進一步佐證本證為非肝細胞性黃疸。在外科ERCP取石術后并發的黃疸或黃疸加重多為殘留結石、出血炎癥等阻塞膽道[4]，此病例術后復查膽總管造影未見擴張、狹窄及結石，其黃疸加重原因未明，考慮有可能是ERCP操作損傷膽管壁，以及十二指腸乳頭切開后水腫，致奧狄氏括約肌功能障礙所致，同時造影劑的刺激、取石后反復沖洗也會影響膽道動力學變化，導致膽汁排泄不暢，膽汁淤積[2]，這可能也是黃疸加重的原因。

中醫對黃疸病的認識源遠流長，歷代對其癥狀體征有著豐富的描述，如“黃癉”“發黃”“陽黃”“陰黃”等。多因內外濕邪壅塞肝膽脾胃或砂石癥瘕積聚肝膽，以致肝失疏泄，膽汁泛溢雙目、肌膚，發為黃疸。本例黃疸初期辨為陽黃，熱重于濕，予茵陳蒿湯加減，以疏肝清熱、利濕退黃。但黃疸未退，提示初期辨證用藥未及病之本質。肝膽同應春生之氣，肝為乙木，膽為甲木，兩者一陰一陽，共主疏泄。在肝主疏泄作用下，膽汁經膽道流入腸腑，資助脾胃運化水谷。本例患者因結石阻塞膽道發為黃疸，其后雖通過ERCP取石術解除梗阻，但手術過程仍對膽管造成機械刺激，肝膽氣機壅塞，膽腑通降失常，精汁排泄不暢，故黃疸進一步加重，兼見口苦咽干、惡心欲嘔、大便干結的癥狀，故辨證屬少陽陽明合病。膽為六腑之一，六腑以通為用，《醫方集解》指出：“少陽固不可下，然兼陽明腑實則當下”。從治法上看，膽腑氣化宜動不宜滯，功在走而不守，以通為用，以降為順，故宜通利膽腑。《金匱要略》謂：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯”，又云：“按之心下滿者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”。故于二診時以疏肝利膽，清熱利濕，健脾活血為法，選用大柴胡湯加減。方中柴胡配伍黃芩和解清熱，以除少陽之邪，共為君藥；熟大黃配伍枳殼內瀉陽明熱結，行氣消痞，金錢草、海金沙利膽排石，赤芍、玄參清熱涼血，瀉火解毒，養陰補津，共為臣藥；佐以麥芽抒發肝氣、白術顧護脾胃，桃仁、當歸、郁金活血祛瘀；甘草調和諸藥。全方標本兼治，升降同用，燮理肝膽氣機。另外，關幼波教授提出：“治黃必治血 , 血行黃易卻”，用藥時要注意配伍適當的活血化瘀之品[5]。方中郁金尤擅利膽退黃，可入氣分與血分，善理氣分之郁結，解血分之瘀熱，為疏肝解郁、祛瘀止痛之要藥。而肝喜條達而惡抑郁，一味地使用苦寒清熱化濕之品容易遏制氣機，故用麥芽一能舒肝，助肝升發條達；二合白術可健脾開胃，助脾胃運化。現代藥理研究證明，柴胡、黃芩配伍可促進膽汁分泌緩解肝臟損傷，利膽效果最佳柴黃比例在1∶1和2∶1之間[6]。大柴胡湯治療膽管系統疾病主要通過降低膽道括約肌張力，同時不抑制其運動功能，恢復膽道動力學[7]。三診時患者身目黃染漸退，說明藥已切中肯綮，然患者出現大便溏稀，故加砂仁溫脾開胃、勝濕止瀉，太子參扶脾益氣。其后復診患者癥狀明顯好轉，遵岳美中教授“慢性病有方有守”的教誨，守大柴胡湯加減調理而安。

現在臨床上ERCP取石術后出現黃疸加重的案例逐漸增多，也有采用激素治療退黃，但風險較大，如此例患者尚攜帶HBV病毒，使用激素可能激發病毒活動。根據中醫辨證采用大柴胡湯治療ERCP取石術后黃疸加重的患者，能夠快速解決臨床這一難題，值得進一步推廣和研究。