亞厘米肺磨玻璃結節術前CT引導下Hookwire定位臨床應用40例分析

文/施偉榮

這些年隨著人們生活水平的逐步提高，人民大眾對健康也越來越重視，越來越多的人開始體檢。胸部CT也進入了常規體檢項目，肺內孤立性結節越來越多地被發現，其中很多是直徑10cm以下的亞厘米肺磨玻璃結節。據文獻報道[1]，肺內孤立性結節直徑＜5 mm 時，惡性的可能性為0%～1%；直徑5～10 mm 時，惡性的可能性 6%～28%；直徑＞20 mm，則為 64% ～82% 。對于直徑＜1 cm的肺亞厘米結節，穿刺活檢的準確率明顯下降。因此對于直徑＜1 cm的肺部亞厘米結節，胸腔鏡便成了獲取組織學依據的唯一選擇[2]。針對磨玻璃肺結節，胸腔鏡手術中通過手指觸摸或者器械滑行定位病灶的成功率很低。大多數直徑＜1cm或者胸膜下深度超過5mm的小結節，術中無法通過視覺、手指觸診、腔鏡器械滑行進行定位，部分患者因此而導致中轉開胸，甚至手術失敗。一些高度懷疑惡性的亞厘米結節只能隨訪觀察（造成患者焦慮不安）或者行肺段和肺葉切除術（擴大手術切除范圍、造成不必要的肺功能損失）。近幾年有很多學者開始嘗試使用各種方法進行肺結節定位。術前CT引導下的Hook-wire定位首先應用于乳腺手術的定位，近幾年才應用到肺磨玻璃結節VATS術前定位中。但對于亞厘米肺磨玻璃結節定位不多。本文對近期在南通市第六人民醫院胸外科開展CT術前引導Hook-wire定位的亞厘米肺磨玻璃結節40例患者做回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2019年5月—2020年4月在南通市第六人民醫院40例患者的52枚肺亞厘米結節經Hook-wire定位后行單孔VATS楔形切除術的病例。肺亞厘米結節術前定位入選標準：（1）小結節直徑≤ 10 mm；（2）小結節與臟層胸膜間距＞ 5 mm；（3）小結節位置相對位于肺組織外野，小結節周圍無大血管心臟等重要組織；（4）胸部CT顯示縱隔無腫大淋巴結；（5）既往無引起胸膜粘連疾病史。

1.2 技術方法

定位：常規VATS術前應當行全胸部螺旋CT掃描，患者取仰臥位，平靜吸氣后屏氣，自胸廓入口至肺底掃描，再進行層厚少于1.25mm的薄層重建。將圖像傳到工作站，進行軟件重組后處理。后處理技術包括CT圖像多平面重建，計算機容積成像，最小密度投影等，顯示肺結節所在肺段、肺葉，與氣管、血管、胸膜毗鄰關系。患者VATS術前禁食4-6h，穿刺定位術前15min送至CT室，簽署知情同意書。 擺好體位，先行胸部CT掃描，根據亞厘米肺磨玻璃結節的位置和Hook-wire定位針體表定位點，設計最佳進針角度以及安全穿刺途徑。計算皮膚和壁層胸膜距離、臟層胸膜與模擬定位點距離、最重要的是和大血管的安全距離。根據“垂直最近”原則[3]標記皮膚表面最佳進針點，估計進針途徑。嚴格無菌原則后消毒鋪無菌巾，予2%濃度的利多卡因5-10ml局部浸潤麻醉定位點皮下逐層直至壁層胸膜下，再次掃描，根據影像調整確定進針角度及深度。確認后，Hookwire 套針緩緩刺入肺組織中預設穿針點，達到病灶深度再多進入5-10mm后留置。重復掃描，定位針達到預設位置后釋放Hookwire，并把套針撤出，完成定位操作。再次掃描觀察Hook-wire定位針位置，同時觀察胸部情況，明確有無并發癥。把Hook-wire定位針鋼絲剪斷至體表5cm，外用無菌紗布覆蓋，立即送入手術室準備手術。

手術：手術采用VATS單孔方法，單孔胸腔鏡手術采用雙腔氣管插管全身麻醉。術中患者取健側臥位，行健側肺通氣，進行純單孔胸腔鏡手術。手術切口中取第4或者第5肋間腋前線處（可相對調整靠前靠后）長約2-3cm。待肺萎陷后，將Hook-wire鋼絲至胸壁輕輕拔出，用無損傷卵圓鉗夾住定位針末端并輕輕拉起，配合手指觸診確定肺結節位置及范圍，在距離病灶周圍2cm用一次性內鏡下直線切割吻合器將包含肺結節在內的肺部組織以一次性內鏡用切割吻合器行楔形切除。切除后立即檢查標本和金屬絲，確定金屬絲的完整。切開標本，確定肺結節及切除范圍，送冰凍快速病理。如冰凍快速病理診斷為良性病變（如纖維瘤、肉芽腫、硬化性血管瘤等）、不典型腺瘤樣增生或者重度不典型腺瘤樣增生（也就是原位癌）、微浸潤癌，即可按照計劃行局部切除。若冰凍快速病理診斷為原發性浸潤性癌，告知患者家屬取得同意后行肺段或者肺葉切除聯合縱隔淋巴結清掃（肺癌根治術）。

2 結果

本組40例患者Hook-wire鋼絲共定位亞厘米肺磨玻璃結節共52枚，Hook-wire鋼絲無脫落，成功率100%，平均操作時間18分鐘（7-38分鐘），疼痛評分平均1.5分（0-4分），術后掃描發現少量氣胸，術中發現僅少量出血，無明顯大出血。全組無大出血、無嚴重并發癥的發生。

3 討論

隨著微創普胸外科技術和胸腔鏡設備的發展，患者已經接受和認可單孔胸腔鏡手術。但對于1cm以下、不在外側肺野也就是距臟層胸膜較遠及腫塊本身質地軟甚至質地和肺組織無異的亞厘米磨玻璃結節，靠眼觀、手摸及腔鏡器械滑行進行定位比較困難，從而導致一定比率的擴大切除（找不到只能多切）和延誤治療（估計難找因而不切）。針對這一問題，很多學者設計了很多方法。目前臨床上應用的術前對位如亞甲藍注射、CT引導下Hook-wire定位或術中定位如電磁成像導航、超聲定位等。每種方法都具有優缺點。比如：亞甲藍注射可能會導致胸腔內及胸膜染料著色，使術者很難辨認確切的結節位置。電磁成像導航的費用昂貴。超聲定位對超聲操作者的依賴度高，而且部分氣腫肺患者不能做到肺的完全塌陷。CT引導下Hook-wire定位有其獨特的優勢：①CT引導下的定位過程簡單快捷，平均耗時40 min；②有效減少VATS探查時間，縮短總手術時長；③Hook-wire可用于術中提拉肺組織，便于結節的切除[4]。對于直徑＜1 cm，距臟層胸膜深度＞0.5 cm的亞厘米肺結節，適于術前定位，特別是CT引導下Hook-wire定位。Hook-wire最早應用于乳腺定位，其后發現Hook-wire的特殊倒鉤鋼絲能在肺實質內把深部的病灶完全提起或指示病灶，更加方便在胸腔鏡手術的使用。CT引導Hook—wire定位優點是方便、簡單、有效、迅速、相對安全及便宜，方便對較深的病灶行楔形切除。其缺點是需要反復行CT掃描和會出現并發癥，主要是術后疼痛、氣胸、出血和Hook—wire定位針脫落、特別是注意胸膜反應。本組40例患者術后掃描發現少量氣胸，少量出血，無明顯大出血，無鋼絲脫落等嚴重并發癥。

我們的經驗是：（1）術前模擬估計充分，設計穿刺途徑時，可以充分結合結節周圍的相對固定解剖點如主動脈弓、奇靜脈弓、下肺靜脈、隆突、肺裂、上肺的最高點和下肺最低點、肋膈角；（2）局部麻醉至胸膜下，將針頭作為“預刺”針，在盡可能深的肌肉組織留置，并根據剛才的掃描圖像，調整Hook—wire定位針的進針方向及進針深度；（3）穿刺針穿過肺組織不能太淺，最好大于20mm至少10mm，這樣即使鉤不住結節，也能鉤住結節周圍肺組織。穿刺針最好穿過肺結節周圍附近。達到理想病灶深度后再向深部多進入5-10mm，釋放倒鉤鋼絲留置。釋放倒鉤鋼絲留置前可輕微嘗試退管，感到有阻力；（4）盡量避開心臟及大血管等重要組織。盡量避開葉裂。實在無法避免，對位于斜裂邊緣的結節，可以穿過肺組織再次穿過斜裂后進入肺結節定位，準確定位難度較大。但至少需要成功穿過斜裂，手術時根據肺表面出血點后成功切除；（5）盡量一次成功，避免反復多次進針穿刺，減少副損傷，減輕疼痛，減少氣胸、出血和胸膜反應的發生；（6）定位后盡早手術，手術室外等待時間要短，手術間里麻醉時間和準備時間盡量要快；（7）手術操作時，可先在肺表面電凝標記，根據金屬絲角度、頭部位置和CT圖像上下左右層面關系、所在肺段及距離周圍相對固定解剖點位置相對大體估計肺結節位置及深度，利用切割閉合器上的距離標記確保完整切除肺結節；（8）當然存在Hook—wire脫落的風險。若金屬絲脫落，可根據肺表面出血和漏氣位置，大體估計穿刺位置后進一步手術。若仍然無法確定，需要術者根據術前將圖像確定肺結節所屬肺段、肺葉行相應的肺段或肺葉切除，以避免不必要的開胸風險。

綜上所述，VATS肺亞厘米磨玻璃結節胸腔鏡手術術前行CT引導下的Hook—wire定位具有方便、快速、安全性較高、并發癥少、費用低廉等優點，能夠有效減輕胸腔鏡手術操作難度和減少手術時間，有一定可行性，值得推廣和應用。