劉鐵軍運用“下法”治療慢性萎縮性胃炎

李 婷，鄧厚波，張 宇，咸乃寧

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.長春中醫藥大學，長春 130117）

劉鐵軍教授是國家級名老中醫，終身教授，從事中醫內科臨床、教學、科研40余載，擅長運用經方辨證組方治療各類疾病，提出了“下法”治療脾胃病及肝病的學術思想，在慢性萎縮性胃炎治療中，基于“下法”及“毒損胃絡”理論，屢驗奇效，現將劉鐵軍教授治療萎縮性胃炎的經驗總結如下。

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis,CAG）是指胃黏膜、腺體出現萎縮性病變，是消化系統疾病中較為常見且難以治愈的疾病，目前認為與HP感染、膽汁反流、環境、飲食、生活因素有關，同時與胃癌的發生發展也密切相關，屬于胃癌癌前病變的一種[1]。劉鐵軍教授在運用中醫藥治療萎縮性胃炎中，不但可以改善患者臨床癥狀，亦可延緩甚至逆轉腸上皮化生等癌前病變。在中醫理論中脾主升清，胃主降濁，互為表里，脾胃為后天之本，為氣血生化之源，脾胃統指受納腐熟運化功能，若氣機不通，腑氣不降，必然導致脾胃運化失常，故體現“六腑以通為用”的經典理論，是劉鐵軍運用“下法”治療脾胃病的基礎所在，提出“從腑氣不降狀態論治脾胃病”[2]。劉鐵軍認為，慢性萎縮性胃炎是中醫藥治療的優勢病種，疾病的發生，多數為正氣不足，脾胃虛弱，陽氣虧虛，毒損趁機伏入，故治療當中，詳查舌苔脈象，辨證為主，陰陽調和，從整體出發辨證調治，取得了滿意的療效。

1 萎縮性胃炎病因病機研究

1.1 正氣不足 脾胃虛弱

劉鐵軍認為，脾胃為倉癝之官，主受納運化水谷，為后天之本，氣血生化之源。若先天稟賦不足，后天失調，長期的饑飽失常，暴飲暴食，過食肥甘厚味，或久病脾胃受傷，勞倦過度，均可引起脾陽不足，寒自內生，中焦虛寒，或胃陰不足，胃乏滋養，引發胃痛。或患病日久，長期服用大量藥物加重脾胃虛寒，如《證治匯補·心痛選方》：“服寒藥過多，致脾胃虛弱，胃脘作痛”。

1.2 外邪侵襲 毒損胃絡

劉鐵軍認為，外邪包括兩個方面，本虛為標，邪氣為本，邪氣主要是滯、濕、飲、瘀聚而為首。脾胃功能較差，寒則生濁，水反為濕，谷反為滯，日久食滯水停，聚而為濕；脾胃升降失常，故清濁不分，古人云“痰熱而飲寒”，飲從寒化，得陽氣煎熬則成痰，得陰氣凝聚則為飲；因陽氣受損，失去溫煦作用，加之陽虛寒化，則血行不暢，澀而成瘀而成瘀血。同時，因為現代人工作生活壓力較大，怒則傷肝，若情志不舒，肝失疏泄，肝失調達，則肝氣郁結，橫逆犯胃，可加重胃絡失養，正如《景岳全書》所提“虛寒之痞，過于憂思，凡……皆能有之”“怒氣暴傷，肝氣未平而痞”，就是說脾在多種因素作用下均可引起氣機失常，出現脾胃功能異常。故氣滯、寒濕、痰飲、血瘀積聚中焦，阻滯胃絡，陰陽氣血失調，胃絡失養，加之肝氣郁結，氣機阻滯胃脘，故見胃脘部不適，逐漸出現胃黏膜及腺體的萎縮。

2 萎縮性胃炎的中醫治療

慢性萎縮性胃炎發病機制主要為正氣不足，陽氣虛衰，脾胃虛弱，同時外邪侵襲，毒損胃絡，加之肝氣郁結，肝失疏泄，日久郁而成瘀，邪絡脈中，脈絡氣機升降失常，氣機不通瘀滯于內所致[3]，正如《臨證指南醫案》中“久病入絡”，形成絡病理論[4-7]。該病雖然發生于脾胃，但其實是全身臟腑共同作用的結果，肝屬木，脾屬土，肝木克脾土，所以脾胃虛弱是本，肝氣郁結是促發因素，外邪寒熱、濕瘀是標。故治療方法主要以溫陽通絡、溫中健脾為基礎，加用疏肝和胃，活血化瘀，通腑降濁之法。

3 “下法”在萎縮性胃炎中的作用

“下法”是劉鐵軍治療脾胃病及肝病的常用治療方法，基于“下法”治療脾胃病亦有數十篇相關報道[8-11]。劉鐵軍認為，“下法”可以通腑實，祛毒邪，使毒性物質從下焦而出，具有“日進新谷，日生新毒，燥屎得去，氣血得復”的作用[12]，能夠調節全身臟腑的機能，有利于經絡的疏通，萎縮性胃炎更是毒損胃絡，故“下法”可以排除胃腸積滯、蕩滌實熱、攻逐水飲和寒積、祛瘀等作用，同時還可調節腸道菌群，保持大便通暢，性狀穩定[13]，在虛證、實證、虛實夾雜證中均可用，但需根據患者的體質差異調整大黃的用量及炮制方法。“下法”常用大黃，大黃具有瀉下攻積，清熱瀉火，涼血解毒，逐瘀通經的作用。除此以外，大黃有推陳出新的作用，少量的應用可清除腸道毒性物質，有助于人體正氣的恢復，缺少大黃會導致溫陽藥的瘀滯，故大黃在萎縮性胃炎的治療當中有著重要的作用。

4 萎縮性胃炎的中醫分型及組方用藥

我們回顧性分析2018年－2020年就診于劉鐵軍傳承工作室的慢性萎縮性胃炎患者，利用中醫傳承輔助平臺，將319例萎縮性胃炎患者的癥、舌脈、用藥情況、方藥劑量輸入平臺，運用數據挖掘系統，找到相應的用藥組方及規律，按照核心癥狀和舌苔脈象發現頻次＞30的癥狀有10種，分別為胃脘部脹痛、胃怕涼拒食生冷、納差、口干、胃痛、急躁易怒、噯氣、反酸、呃逆、大便不通暢。頻次＞30的證型有5種依次為脾胃虛寒，肝郁氣滯，肝胃郁熱，寒熱錯雜，胃陰虧虛，這種脾胃虛寒居多的證型分布規律與眾多研究者研究數據相符[14-16]，故在治療中主要采用也與《（2017年）慢性萎縮性胃炎中西醫結合診療共識意見》略有不同[17]，可能與地域特點有關。一共出現頻次＞2的藥物113種，頻次＞80的前10種分別為：大黃、白芍、陳皮、炙甘草、黃芪、桂枝、大棗、黨參、干姜、柴胡。

常用黃芪建中湯、補中益氣湯、當歸四逆湯溫中健脾、補中益氣，柴胡疏肝湯、丹梔逍遙丸疏肝理氣、健脾和胃，半夏瀉心湯辛開苦降、和胃降逆，血府逐瘀湯活血化瘀，保和丸消食導滯，瀉黃散去脾胃伏火，吳茱萸湯溫中降逆止嘔，四磨飲子理氣降逆止嘔，瓜蔞承氣湯、小承氣湯、瀉心湯（均有大黃3 g）瀉下通腑，反酸者加用水紅子、瓦楞子，口干苦者加龍膽草、天花粉、石斛，脹氣較多加用木香、檳榔，噯氣較多加用沉香，若疼痛加用白芍、甘草。根據整體觀念，辨證論治思想，依患者體質，給予中醫藥個體化治療，體現中醫藥治療脾胃病得天獨厚的優勢，運用經典方劑，扶正祛邪，調節陰陽，提高機體免疫力，降低胃黏膜的炎性改變，具有價格低廉、療效顯著的特點。

同時，劉鐵軍在治療萎縮性胃炎過程中，體現因人、因時、因地制宜的特點，順應自然界發展規律，順四時、適寒暑、節陰陽、調剛柔、和喜怒、安居處，以順其和[18]。對于北方寒冷多寒邪，性格急躁易怒，多加溫中祛寒、疏肝降逆之品；南方濕熱多暑濕，性格溫婉內向，多加健脾祛濕、疏肝理氣之品；也會因季節節氣不同，春分陽氣生發，防止肝火太旺，宜用辛溫發散之品；夏季陽氣盛于外，陰氣居于內，要保護陽氣，防止太過，亦需養陰，滋陰保護心臟，黃連可清心火；長夏暑濕為主，加用藿香、佩蘭等健脾芳香化濕之品；冬季寒邪為主，對應腎臟，腎主封藏，加用當歸等溫中祛寒、補益肝腎之品。

5 小結

通過數據挖掘技術，總結劉鐵軍基于“毒損胃絡”理論治療萎縮性胃炎的證—治—方—藥，將國家級名老中醫治療萎縮性胃炎的用藥規律總結整理出來，便于推廣。但在數據錄入中，僅歸類為萎縮性胃炎，未進行系統區分，像萎縮性胃炎中的異性增生、癌前病變，亦須進一步細化，同時，經過嚴格的篩選，病例樣本數仍偏小，這將是下一步工作的重點。