以家庭為基礎的肺癌患者康復研究進展

吳恩，盧婷，倪雋

《“健康中國2030”規劃綱要》提出要提高全民健康預期壽命和生活質量，將人口健康作為經濟發展和政治改革的最終目標，而慢性非傳染性疾病是制約健康預期壽命提高的重要因素[1-2]，肺癌作為慢性非傳染性疾病之一廣受研究者的重視。近年來，肺癌已成為最常見的癌癥診斷類型及死亡原因[3-4]，在國內其發病率呈不斷上升趨勢。隨著肺癌早期篩查制度及設備的完善，聯合治療水平的進步，肺癌的存活率得以提高，這使肺癌幸存者的數量不斷增加[3, 5-6]，但幸存者的健康預期壽命不高。相比于其他類型的癌癥，肺癌有更高的疾病負擔、更大的癥狀困擾和更多的功能障礙[7]，同時生理及心理障礙增加了患者額外的醫療支出，也加重了醫療資源的壓力。為以較低成本取得較高健康效益，延長患者的壽命，提高患者的生活質量，減緩患者及社會的經濟負擔，有研究者提出家庭肺癌康復的治療模式，本文將對該模式的研究現狀做一總結。

1 家庭肺康復

自美國胸科學會(American Thoracic Society，ATS)和歐洲呼吸學會(European Respiratory Society，ERS)發表關于肺康復聲明以來，肺康復得以不斷發展[8]，有學者認為在慢性呼吸系統疾病的治療中很少有肺康復這樣有效的干預措施[9]。2013年較成熟的肺康復理論認為：肺康復應以運動訓練為核心，同時包括營養支持、健康教育、行為改變等干預措施[8]。肺康復最先應用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，主要以門診肺康復模式開展，其有利于緩解患者的癥狀，提高運動能力，改善健康相關生活質量[10-11]，對于COPD患者的恢復有益處。然而由于醫療資源缺乏，患者經濟能力有限，出行不便等原因，僅少數患者可以得到肺康復治療。2013年瑞士一項調查顯示，COPD患者中僅有0.5%接受了門診肺康復[12]。在我國，肺康復在COPD患者中的開展情況也不樂觀[13]。鑒于門診肺康復存在的障礙，以家庭為基礎的肺康復項目已被用于COPD患者的門診康復替代方案并逐漸運用于其他類型的慢性肺疾病[14]，其優勢在于緩解了資源、經濟及出行帶來的壓力，并且患者在保證運動量和運動強度的前提下可以在空閑的時間段自由安排運動內容，選擇患者感興趣的方式，采取個性化的運動方案，這也能改善患者的依從性，有利于提高患者的堅持率[15-17]。

目前較多研究人員對相關試驗進行歸納分析認為家庭肺康復在慢性疾病中是安全有效具有可操作性的[14, 18-21]。2010年Danielle等[18]通過比較分析12項有關COPD家庭康復的試驗發現家庭康復有希望替代門診康復，12項試驗中僅有2項有輕微的不良事件記錄，證明家庭康復是安全的，具有可操作性的，同時研究發現以家庭為基礎有助于提高患者對肺康復的認識，拓展肺康復的應用。在哮喘和纖維化特發性間質性肺炎中，以家庭為基礎的肺康復對患者運動耐受力及生活質量有長期影響[22-23]。在肺癌或惡性胸膜間皮瘤等慢性腫瘤疾病中，以家庭為基礎的康復訓練也被證明是可行的[24]。家庭肺康復在患者中的效益不亞于門診康復，同時有研究指出家庭肺康復對慢性疾病患者的影響更持久，更易于長期康復[25]。

2 肺癌的家庭肺康復

目前，研究者們將家庭肺康復應用于肺癌治療的不同階段，并通過記錄康復期間的不良事件的數量評估安全性，通過統計患者的依從性、出勤率和研究完成率判斷是否可行[26]，通過對比不同組別患者或患者不同時間段的生理及心理狀況了解家庭肺康復對肺癌患者的益處。以下我們將對不同階段的家庭肺康復發展概況進行總結。

2.1 肺癌術后的家庭肺康復 手術是肺癌治療的最佳途徑，但手術創傷通常會影響患者的呼吸功能，帶來疼痛、咳嗽、疲勞等副作用[7]。患者術后處于長期恢復期，減少疾病的并發癥和后遺癥，防止疾病復發是這類患者期待解決的問題。

家庭肺康復在肺癌術后患者中有較高接受度和堅持率。2017年Hoffman等[27]進行了一項非小細胞肺癌患者手術出院后家庭運動干預的對照試驗，通過對家庭康復組的37位患者進行開放型問題的調查，分析記錄了干預組患者的觀點發現家庭肺康復模式在肺癌術后患者中具有較高的可接受度，患者普遍認為該模式消除了傳統模式帶來的交通障礙及經濟壓力。同年，Elisabeth等[28]發表的綜述中綜合分析了8項家庭肺康復研究，通過分析歸納參與者的依從性發現該模式的康復方式在患者中有較高堅持率和接受度。

術后肺癌患者普遍存在癌性疲勞癥狀，有氣促、惡心嘔吐等不良癥狀，患者的生理功能下降，同時影響患者的情緒及應對疾病的積極性，進而出現心理功能障礙[29]，有研究表明家庭肺康復可以改善患者生理及心理功能。Hoffman等[27]的研究共納入62例患者，其中干預組有37例，對照組有35例，試驗采用低強度步行和平衡訓練，共持續6周，試驗顯示干預組顯著降低了癌性疲勞的嚴重程度且低于術前水平，同時，干預組數據顯示生理及心理功能得分均優于對照組。韓陽等[30]對21位肺癌術后患者采取家庭康復計劃，計劃內容包括熱身、步行和平衡訓練，共持續6周，比較患者術前，術后及術后6周疲勞狀況、癥狀嚴重程度及健康相關生活質量，分析發現患者癌性相關疲勞及心理健康狀況均有所改善，術后增加的不良癥狀也在6周家庭鍛煉后減少，家庭康復對術后患者疲勞及健康狀況有積極影響。葉靜等[31]通過對照試驗將88例患者分為家庭肺康復組及對照組，通過呼吸訓練和運動鍛煉等肺康復方法對家庭康復組進行鍛煉，并采用肺功能、疲勞量表及焦慮抑郁量表對患者進行評估，結果可見干預組的肺功能改善優于對照組，疲勞及心理狀況的好轉也優于對照組。Elisabeth等[28]的綜述中家庭肺康復以抗阻運動，有氧運動及步行為主，持續4到16周不等，綜述歸納了包括6分鐘步行試驗(6-Minute Walk Test，6MWT)、穿梭步行試驗、肌力等觀測指標，分析顯示家庭肺康復對肺癌患者身體健康，肌力改善有積極作用。

國內外研究均顯示家庭肺康復對于肺癌術后患者是安全有效且對患者癥狀、生活質量及心理狀況呈積極影響。該模式在患者中的接受度也比較高，但目前此類證據仍處于短缺階段，需要用更多證據來驗證家庭肺康復對肺癌手術術后患者的意義，并對其進行規范化。

2.2 肺癌術前的家庭肺康復 現階段，圍手術期康復引起較多研究者的關注，圍手術期康復在患者確診后立即開展，康復時間段涵蓋了術前、術中及術后。Rispoli等[32]的一項前瞻性研究募集了59例即將接受肺癌切除的患者進行以家庭為基礎的術前康復，干預方式包括有氧和無氧運動，每周至少3次，持續4周，以肺功能及術后肺部并發癥為結局指標，研究通過患者每周的堅持情況進行分組，分析發現每周治療3次及以上的患者術后一秒用力呼氣量及6MWT相對少于3次的患者有明顯的改善，且術后肺部并發癥發生率更低。但該研究認為術前以家庭為基礎的肺康復需要時間的積累，且至少每周3次，持續4周以上。Coast等[33]及Sommer等[34]的研究都認為家庭肺康復需要患者堅持4周后才能顯現出良好的效果，同時，后一研究中指出丹麥國家規定確診后手術等待時間最長不得超過2周，因此該模式在術前不可實施。根據中國國情，患者在確診后同樣沒有4周的等候時間，但是此前已有研究表明，手術患者的術前教育有利于消除或減弱患者對于疾病的負面情緒，同時通過提供術前自主呼吸訓練指導及早期步行康復等教育能降低患者術后肺部并發癥，提高患者術后的康復意識，對術后的康復產生積極影響[35, 36]，肺癌患者術前家庭肺康復的運動訓練部分仍需探討可行性，但是術前宣教可以作為未來發展的方向。

因此，在肺癌患者術前家庭肺康復中我們建議可以把重心放在肺康復宣教上，讓患者對自身疾病有全面認識，養成良好的飲食及生活習慣，消除患者對疾病的恐懼及治療過程中產生的壓力，同時宣傳術后康復的重要性，為患者的長期恢復做準備。

2.3 非手術肺癌的家庭肺康復 雖然手術是治療的最佳方式，但是據統計大約有70%的晚期患者及25%的可手術患者不適合進行手術治療[7]。無法接受手術治療的患者數量很大，并且這類病人多數屬于晚期，他們的身體功能及康復狀態較早期患者更差。

對于晚期患者而言開展家庭康復是否會存在較大的安全隱患是研究者們關心的問題之一。一項多中心前瞻性單臂研究以化療期間晚期非小細胞肺癌或胰腺癌患者為研究對象[37]，采用以家庭為基礎的低強度抗阻訓練和營養課程為干預方式探討試驗方案的可行性，試驗共納入30位70歲以上患者，其中肺癌患者占24例，在研究過程中僅一例患者因疾病惡化退出，5例患者觀察到可能與運動相關的不良事件，研究顯示家庭肺康復在晚期患者中具有較好的安全性和可行性。

Edbrooke等[38]對92例非手術肺癌患者接受家庭為基礎的康復訓練的效果進行探討，研究采用步行及抗阻運動為干預方式，在基線、9周和6個月時通過評估患者的6分鐘步行距離、肌肉力量、生活質量、情緒等指標觀察家庭康復的效果，研究者通過電話回訪監督并了解患者的家庭肺康復狀況，研究顯示，在6個月時患者的健康相關生活質量(Health-related Quality of Life，HRQoL)、癥狀嚴重程度和運動動機方面有顯著的改善。該研究團隊在試驗結束后對患者進行了半結構式訪談[39]，了解了非手術肺癌患者對于以家庭為基礎的康復模式的看法，發現以家庭為基礎的康復具有較高的可接受度，大多數患者表示這種模式的康復減少了久坐的時間，改善了患者的情緒，提高了運動動機，提高了他們對抗疾病的信心。這也有力地證明了家庭肺康復模式適合在非手術肺癌患者中進行。非手術患者主要以延長生存期，減少疾病及放化療帶來的副作用，提高生活質量為主要目標，同時家庭肺康復不會對患者產生額外的經濟負擔，值得推廣。對于此類患者，需要提供良好的監督方式，合理設計家庭肺康復的內容。

2.4 家庭肺康復中的運動方案 針對不同的肺癌患者，肺康復中所選取的運動方案也有所不同。在運動強度方面，根據初步研究結果表明[40]，低強度、無監督的運動可以安全進行，通常推薦高危人群使用低強度或中等強度的運動，但Heywood等[26]的系統回顧中有5項研究使用高強度有氧間歇運動并未記錄到運動相關不良事件，Egegaard等[41]的隨機對照試驗也采用了中至高強度有氧間歇訓練研究運動在肺癌晚期化療患者中的可行性及對患者身體功能、焦慮抑郁和癌癥相關副作用的影響，研究證明中到高強度的運動對患者是安全、可行、可耐受的，雖然在患者生理和心理功能上的改變不顯著，但對后續研究者探討中至高強度有氧運動對非手術肺癌患者的影響有指導作用。對于不同運動強度在肺癌患者不同疾病時期的應用還需進一步探討。運動頻率推薦每周3次以上[26]。在運動方式上多采取有氧運動和抗阻運動。在患者剛結束手術或輔助治療時開展的以家庭為基礎的康復訓練通常以低強度步行、呼吸訓練、平衡訓練等為主[42]，隨后根據指南中成年癌癥患者每周至少進行150min的中等強度有氧訓練和2次耐力訓練的建議[43]，可推薦采用步行、騎自行車、游泳等方式進行中等強度的訓練。在我國國內具備展開家庭肺康復的優勢，一項關于肺癌的研究表明，國內患者在確診前運動量較少，但在確診后運動水平明顯提高，并且相比澳大利亞以開車為主要交通方式，中國老年人更多選擇步行[44]。順應國情我們還可以采用廣場舞、太極拳、八段錦、五禽戲[45-46]等在中國有廣泛群眾基礎的運動。

3 以家庭為基礎的肺癌康復開展中的障礙及解決方式

雖然，以家庭為基礎的肺癌康復被認為安全、可行、可耐受，并且克服了天氣、交通、時間、經濟等困難，有充分的理由值得推廣，但在推廣過程中仍有較多障礙，其中主要有康復意識差、缺乏監督方式及規范化的模式幾個問題。

3.1 康復意識差 運動訓練并沒有在肺癌患者中得以普及，癌癥患者接受運動訓練及運動建議的比例并不高，較多患者在接受常規治療后采取靜養措施，未達到每周的最低推薦活動量[47-48]，這種情況很大原因在于醫療衛生工作者對肺癌康復的宣傳不到位，研究發現只有19%的腫瘤醫生會對他們一半的患者提供運動建議[47]，部分醫療衛生工作者對于康復的意識并不高[49]。

我們認為提高醫護人員對康復的認識是首要任務。對于患者而言他們渴望健康狀況得到較好的恢復，希望得到醫生護士的建議，并且愿意遵從建議去改變自己的行為[50-51]，有研究表明，接受運動建議的患者比未接受運動建議的患者在治療后3年內的運動水平更高[52]。其次，可在醫院張貼宣傳海報并在呼吸科、放化療科、胸外科等肺癌相關患者易接觸之處放置家庭肺康復宣傳冊。

3.2 缺乏監督方式 家庭是一個相對私人的場所，醫護人員無法得知患者是否有遵循醫囑，遵循個性化原則進行康復訓練，有醫生認為沒有監督的鍛煉對于患者的益處不大[53]。如何對患者進行監督，提高患者的依從性也是目前需要解決的問題之一。

首先，針對肺癌家庭肺康復的監督工作有研究采用運動日記卡、電話、郵件等方式，通過患者每天主動記錄訓練情況，醫護人員電話或郵件回訪的方式對患者進行監督，也有團隊開發專用的應用程序對患者的訓練情況進行監督[54-55]，這些方式均具有可操作性。其次，隨著網絡多媒體的發展，網絡課程、網絡會議層出不窮，我們可應用現有應用軟件開發網絡課程或通過網絡會議方式進行監督，此類方式的應用價值值得研究者進一步探討。再者，在我國，結合微信在國民中的普及度以及其在乳腺癌的術后護理中的應用研究[56]，我們認為可以考慮采用微信作為一種肺癌家庭康復的監督方式。通過微信建群的模式，一方面管理者可以分享健康相關小知識，可以對患者起監督作用，另一方面患者們在微信群可以自由交流，相互促進家庭肺康復的積極性。利用微信小程序功能可以將訓練打卡簡單化。最后，我們建議，患者在進行家庭肺康復的期間應定期回醫院與醫生或治療師進行面對面溝通與交流，分析家庭肺康復內容是否需要調整。

3.3 缺乏規范化模式 以家庭為基礎的肺康復在開展過程中缺乏專業醫療設備，需要借助較簡易的肺康復模式，因此，如何將個性化的家庭肺康復進行規范化是一個難點。

對此，我們需要更多的研究對肺癌患者的家庭肺康復內容及介入時間，介入時長等進一步探索，并對其總結歸納，為形成規范化治療方案提供更多有力的證據。

4 小結

以家庭為基礎的肺癌康復安全、有效、具有可行性，并且它不受天氣及交通的制約，能節約經濟、節約資源，可以利用患者的興趣提高依從性，對患者身體及心理功能有積極影響，同時順應了《“健康中國2030”規劃綱要》的要求，提高運動積極性，能提高人民健康水平。但這一康復模式的推廣需要醫護人員的積極配合，從醫療工作者開始，提高大眾對康復的認識，接受以家庭為基礎這一經濟便捷的康復模式。在我國，由于微信的普及以及太極拳、廣場舞、八段錦、五禽戲等擁有廣泛的群眾基礎，家庭肺康復發展具有較大優勢。目前，科研工作者仍需對以家庭為基礎的肺癌康復模式進行大樣本研究進一步闡明其對肺癌患者的益處，探索最合適的運動方案，同時依托互聯網推動該模式的發展與推廣。