個案管理在嚴重精神障礙患者社區康復服務中的應用

陳文麗，王承敏，張星，王訓強，葉彩萍，王淑娜

世界衛生組織將精神健康定義為“一種個人能夠實現自身能力，應付正常生活壓力，有穩定的工作，且能為社區做出貢獻的幸福狀態”[1]。隨著經濟發展與社會進步，現代人的壓力越來越大，精神疾病已成為我國較嚴重的疾病之一。根據國家最新精神疾病流行病學調查顯示，我國精神障礙(精神疾病)總患病率高達16.6%，全國嚴重精神障礙登記在冊患者達614.83萬人[2]。精神疾病具有特殊性，患者往往會出現社會功能減退、社交退縮等情況，該群體出院后常常處于被歧視的狀態，難以融入社會。本文通過梳理國內外個案管理在嚴重精神障礙患者社區康復中的研究進展，在結合深圳市龍崗區嚴重精神障礙患者個案管理項目的基礎上，總結個案管理在社區康復的服務內容以及意義，探討不足并提出建議，為我國個案管理運用和社區精神康復發展提供借鑒。

1 個案管理和社區康復概述

美國個案管理協會將個案管理定義為：“個案管理是通過一個評估、規劃、促進、倡導各種選擇和服務協作的過程，協調整合資源，以高質量、低成本的方式滿足個案需求”[3]。個案管理是當服務對象遇到困難向社工求助，社工運用個案自身資源，發揮主觀能動性，影響和改變個案的態度、想法和行為，最終解決個案問題，滿足個案需求[4]。做好嚴重精神障礙患者出院后的社區康復，協助其融入社會非常重要。在公共精神衛生服務中，個案管理的主要目標是協調精神障礙患者的社區康復服務[5]。隨著護理模式的轉變，個案管理也被賦予新的意義，它是在生物—心理—社會護理模式和醫療費用控制管理機制實施下產生的一種適應臨床、社區和市場需求的服務模式[6]。

WHO提出院舍化的康復不能滿足絕大多數殘疾者的需求，而以社區為基礎的康復能給殘疾者提供基本的康復服務[7]。社區康復涉及醫院、康復設施和社區機構，需多學科多部門合作，以服務對象的需求和資源為基礎，為此康復場所應該靠近服務對象的居住地以便提供服務[8]。約旦一項研究表明，社區服務中心是尋求心理健康問題咨詢、治療的理想場所，患者和家屬能很自然進入社區服務中心接受服務，加上社工幫助，可減少服務對象在社區康復中遇到的孤立和排斥[9]。

社區康復是促進精神障礙患者康復和社會融合的關鍵因素[1]。在社區康復中，一方面社會工作者倡導社會平等的氛圍，提高人們對心理健康和精神疾病服務的意義和重要性的認識[10]。另一方面，為精神障礙患者提供資源鏈接、提供康復訓練，為回歸社會做準備。有研究表明，個案管理服務在患者社區照顧方面發揮了重要作用，協調精神衛生服務、保健、就業、社會關系和社區參與等資源，既是精神障礙患者重返社區的關鍵部分，也是精神衛生管理的重要組成部分[11]。

2 國內外個案管理在社區康復的服務現狀

國外個案管理在社會服務中運用比較早，且服務廣泛，例如在背痛[3]、心力衰竭[12]、兒童肺炎[13]、因處方濫用或慢性疼痛頻繁使用急診[14]、兒童和成年人的慢性病健康問題[15]、老年退伍軍人[16]等方面的應用，結果表明個案管理在個案生活質量和社會功能成本效益、就診率等方面有一定的成效。隨著對個案管理研究的深入，目前已經發展了多種個案管理模式，如主動式社區治療個案管理模式、強化個案管理社區服務模式、集群個案管理模式等[17]。

國內個案管理更多側重成效性研究。如嚴云鶴等[18]發現個案管理能提升精神分裂癥患者的生活質量、社會功能、治療依從性、服務感受等。高晨夢[19]通過對照研究發現，優勢視角個案管理模式能改善康復者社會功能，減少病恥感，提升服藥依從性，且干預效果能延續。劉海桃[20]總結了個案工作在精神障礙患者的人際溝通、社會技能運用和成效，通過整合社會資源，為康復者提供良好的康復治療手段和社會環境。

從國內外研究來看，個案管理在社區康復服務中發揮了重要作用，通過靈活調動與整合資源，為服務對象創造較好的社區康復環境，這對個案的生活質量、社會功能、能力提升、家庭支持等有顯著成效。

3 個案管理對社區康復服務的意義

個案管理對社區康復服務的意義主要有以下三個方面：一是從患者角度，個案管理改善其社會功能，提升生活質量，滿足其社區康復需求。二是從家庭和社區角度出發，個案管理支持醫療保健系統，延續嚴重精神障礙患者的康復護理，豐富精神健康服務內容。三是從社會角度出發，有利于社會治理，降低肇事肇禍風險，利于社會安全穩定。

3.1 提升患者生活質量 個案管理改善了患者癥狀[21]、提高其生活質量和社會功能[3]、減輕家庭負擔[16]。有研究顯示，接受強化個案管理、主動式社區治療等社區服務模式的患者，其住院時間、住院次數、生活和工作狀況、疾病癥狀等方面得到明顯改善[21]。在藥物濫用人群服務中，通過個案管理干預減少了個案的藥物使用頻率[22]。另外，林雪平等[23]發現對嚴重精神障礙患者開展個案管理，有利于提高服藥依從性、穩定病情、降低復發住院率等。

3.2 延續精神康復服務 個案管理可以幫助拓展其他服務，以此支持醫療保健系統[24]。個案管理的兩個基本目標：一是延續護理，降低病情復發，減少資源浪費；二是提高獲得適當護理和支持的機會[25]。在社區康復中提供個案管理，減少住院次數，降低肇事肇禍率，能減輕家庭照顧負擔。個案管理提供的藥物管理、病情護理、社會功能訓練、就業訓練等豐富了社區精神康復服務內容，讓個案有事可做，生活更有目標和動力。對于社會功能較強的個案，推動其參加社會就業，既能實現個案自我價值，也能增加社會勞動力。

3.3 維護社會安全穩定 個案管理通過定期跟進、藥物管理緩解癥狀，及時應急處置等，提高社會管理水平，維護社會安全。在社區康復中，精神分裂癥的緩解是一個重要且可實現的結果[26]。癥狀的緩解，可以避免患者因幻覺、妄想等精神病性癥狀產生非理性行為傷及他人。個案管理員往往是第一個發現患者病情復發、出現癥狀或功能退化的人，通過及時有效的干預，防止住院或發生刑事案件[11]。林振東等[27]對社區嚴重精神障礙患者開展個案管理實施效果分析發現，對社區嚴重精神障礙患者實施個案管理，能改善患者病情，降低肇事肇禍的發生。

4 個案管理在社區康復服務中的服務內容

葛聰聰等[28]總結了我國精神障礙患者社區康復需求包含心理、軀體、社會關系、家庭、教育、就業等方面。這與WHO社區康復戰略相似，社區康復戰略由五個部分組成，即衛生、教育、工作、社會和社區優勢[29]。個案管理結合社區康復戰略提供包括制定康復計劃。如目前比較常用的主動式社區治療個案管理模式，為嚴重精神障礙患者提供持續的社區治療計劃、治療團隊和精神科社區護理內容[5]。為了應對復雜的社區康復環境，個案管理運用自身優勢，跨學科、跨平臺、跨團隊合作，協調政策資源、社區服務、社康基礎健康服務、社會保障、專科護理等資源，為個案在社區康復提供多方面的支持[30]。個案管理員作為精神衛生保健的協調者，協調社區精神障礙患者生活的各個方面[31]。

緊扣WHO社區康復指標，結合深圳市龍崗區嚴重精神障礙患者實際，目前個案管理主要從以下內容開展社區康復服務。

4.1 病情管理 將臨床醫生納入個案管理工作模式，有助于服務機構為個案提供適當的個案管理支持[5]。在以色列一項藝術融入社區康復項目中，工作人員表示如果沒有類似心理治療和醫療護理的內容，藝術就無法作為一種補充服務，融入到社區康復中[1]。說明在社區康復中，嚴重精神障礙患者的治療護理和病情穩定是所有服務的基礎。為此，龍崗區個案管理員在開展服務過程中把病情管理放在首位，為后續的社區康復奠定基礎。個案管理員與個案共同制定和實施病情管理計劃，引導個案進行自我管理，一方面整合社區治療資源，推動和陪伴個案每月復診，和醫生溝通病情變化情況，專科醫生根據患者情況調整治療方案；另一方面制定藥物管理計劃，推動個案規律服藥，培養良好的服藥習慣。

4.2 生活正常化 國外在開展心理康復干預措施時，會根據患者情況提供相應的技能培訓，由專業人員提供例如人際交往、日常生活和社會適應方面的技能培訓[27]。龍崗區個案管理員從個案的衣、食、住、行、睡等日常生活為著眼點，從個案易上手且感興趣的方面入手，引導個案在儀容整潔健康管理、作息安排等方面做好康復計劃，重啟個案正常化生活，以此推動個案回歸正常、規律的個人日常生活，改善個案自我封閉的狀態并緩解不良的精神癥狀。

4.3 社區融入 社區康復在影響社區態度和促進社會包容方面有發揮了重要作用[29]。龍崗區個案管理項目在服務過程中，遵循“人在情境中”的原則，把個案放在社區、社會的環境中，推動個案積極參與社區活動，豐富日常生活，鍛煉社會功能；同時與社區居民積極互動，提高社區接納度和包容度。需要注意的是，個案從家里走進社區是不容易的過程，需要更多的理解、耐心的陪伴。鼓勵個案做出逐步的改變，并及時肯定其細微的變化。當個案對活動小組或所在圈子產生投入感和歸屬感，社區融入度隨之增強。

4.4 優勢發揮 徐妹等[32]學者提出在社區康復工作中，提高患者的自我效能、社會支持水平，能為患者回歸社會做準備。復元理念和優勢視角是精神康復中的常用理念，兩種理念都是從精神障礙患者的優勢出發，而不是只看到疾病的部分。復元理念認為在有精神癥狀的情況，復元的目標依然是培養患者的抗逆力，增強個體的控制感、自我效能感、希望感和生活意義[1]。以色列一項隨機對照研究表明，優勢視角下開展的個案管理服務，對服務對象的自我效能、生活質量、需求滿足等方面都有改善[33]。為發揮個案優勢，推動有能力的個案參與義工服務。一方面，挖掘個案能力優勢，并輔以培訓提升個案義工服務能力；另一方面，鏈接公共資源搭建義工服務平臺，做義工的同時融入社區。個案在義工服務過程中贏得他人尊重，并產生能力感和價值感，逐步提升自我形象和自我效能。

4.5 心理和情感支持 在一項慢性疾病個案管理的回顧研究中，發現個案管理最常見的促進因素是獲得保健資源、健康支持和情感支持[34]。在印度尼西亞，針對精神分裂癥患者除了常規的門診藥物治療，還可以選擇心理社會康復服務，此舉更有利于患者預后，改善治療效果[35]。甚至有些國家的精神健康服務，是心理小組提供的。如在愛爾蘭，精神病服務主要是由多學科社區心理健康小組提供[21]。在服務過程中，當個案遇到社區歧視、家人的不理解時，個案經常會向個案管理員傾訴，個案管理員則會傾聽、共情、同理等方式給予情感支持，通過認知行為療法、尋解導向、ABC理論等方式給予心理支持。當個案消極情緒嚴重時，鏈接精神科醫生提供心理服務。

5 個案管理在社區康復服務中的不足與建議

個案管理在社區康復服務中固然優勢明顯，但也存在局限性。這種局限主要體現在以下三點。

5.1 服務對象認識局限和服務時間限制 雖然個案管理能為服務對象提供保健資源、健康支持和情感支持，但仍會面臨服務對象不了解個案管理服務內容，個案管理服務時間限制的問題[34]。由于精神疾病的隱蔽性和社會歧視，精神障礙患者個案管理服務很少人知道，一是無法意識到這個服務資源；二是不知如何獲取服務。時間限制一方面體現在個案管理員無法時刻陪在個案身邊，當個案有突發事件需幫助時，個案管理員如何調動個案的資源處理，這也是個案管理服務未來需考量的重點內容；另一方面當結案時，個案管理的成效如何能持續更長時間，也是未來需深入研究和探索的部分。

5.2 服務規范性、專業性有待提升 馮斯特等[36]指出我國精神障礙患者的個案管理還不夠規范。雖然社會工作在個案服務方面有相應的服務流程指引，但具體到個案管理的服務指引、應急處置、相應的法律法規等并沒有詳細的規范。在專業性方面，個案管理員在一些領域尚未有能力處理，例如遇到有特殊文化背景或嚴重創傷的服務對象時，許多個案管理員未必有能力面對和處理個案的創傷，甚至自己會產生替代性創傷。這就要求在創傷文化社區實踐中，需要對個案管理員給予案例咨詢和培訓，提高個案管理者反思、同理心等能力[37]。

5.3 個案管理存在感有待加強 雖然個案管理在連接臨床科室和非臨床科室方面發揮著強大作用，但往往是被忽略的一個連接點[38]。這容易導致衛生保健提供者和提供系統之間協調不良，不利于社區康復的實施和可持續性。所以社區提供的康復服務至少應納入衛生保健系統，補充以機構為基礎的服務[39]。發揮個案管理在社區康復中的協調作用，最大程度提升個案生活質量，滿足其健康需求。

綜上，個案管理不僅是為精神障礙患者和家屬提供康復服務，在社區治療和社會照顧也發揮了重要作用。結合我國精神衛生服務現狀，加大對個案管理服務的普及宣傳，完善個案管理服務指引和相關法律章程，加強培訓提高個案管理員專業性和規范性，發揮社會工作個案管理在嚴重精神障礙患者社區康復中的作用，將會更加有利于我國精神障礙患者的社區康復服務深層次發展，提升我國精神康復服務水平。