馬萬千名老中醫治療老年性便秘臨床經驗擷菁

張立宏，孫頌歌，邱新萍，馬萬千

（1.北京中醫醫院順義醫院脾胃病科，北京 101300；2.孫頌歌北京中醫醫院順義醫院教育處；3.邱新萍北京中醫醫院順義醫院科研處；4.馬萬千北京中醫醫院順義醫院名老中醫工作室）

便秘之癥首見于《黃帝內經》，其稱為“后不利”、“大便難”，后世醫家稱之為“脾約”、“秘結”，《諸病源候論》指出便秘的病因與五臟陰陽虛實寒熱相關。《備急千金要方》稱之為“秘澀”、“大便不通”，還有“風燥、虛秘、氣秘、腸結”等之說[1]。我們現今使用的“便秘”一名首見于《雜病源流犀燭》。

便秘既可作為疾病獨立存在，也可作為癥狀，包括腸道腫瘤、腸梗阻、便秘型腸易激綜合征、功能性便秘等疾病。西藥治療短期療效肯定，但長期會使病情反復。對于反復不愈的老年人中醫臨證治療中應合理慎重使用瀉下藥，四診合參，辯證論治，旨在調節臟腑功能、恢復腸腑氣機[2]。

馬萬千主任醫師系北京市第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，是北京中醫醫院順義醫院名老中醫，筆者有幸跟隨馬萬千主任醫師學習，知曉馬萬千主任醫師對于老年性便秘診治有著獨到經驗，現介紹如下。

1 詳審病因病機，恰合臟腑之性

便秘主要病因包括飲食不節、情志失調、久坐少動、勞倦過度、年老體虛、病后產后、藥物等[3]，其病位在大腸，與肺、脾（胃）、肝、腎等臟腑功能失調相關。

現代飲食結構的改變以及運動量下降，人們沒有養成良好的排便習慣，久而久之排便困難成為困擾人們的難題之一，更是影響了消化功能，造成其他脾胃失調疾病。馬萬千主任醫師認為便秘的主要病因病機為腸道失司，傳導失常而致燥屎難解，腑氣不通。氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機，夾雜肝郁脾虛、濕熱血瘀等，治療上應肝脾肺腎同調，滋陰潤腸，益氣養血，宣肺氣通腑氣。

1.1 氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機

便秘是臨床常見及多發疾病，通過流行病學史調查，老年人便秘患病率高于年輕人便秘的患病率。馬萬千名老中醫認為老年人為氣陰兩虛之體質，為易發生便秘人群。年老之人脾氣虧虛，氣滯腸道，腸中糟粕停滯；年老體衰、久病體虛、大汗等致陰寒凝滯，氣虛血虧津少，腸道失于濡潤，燥屎內結，又因血為氣之母，津血虧虛而導致氣血兩虛，下焦氣機郁滯，鼓動無力，大便積存于腸內不得排出。腸道糟粕不能下行，則濁邪之氣被腸道吸收，內邪亂生，導致癥狀反復并且加重[4]。

故馬萬千主任醫師認為氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機，臨證治療以脾腎同調，滋陰潤腸，益氣養血為大法，用藥不可滋膩，恐礙脾胃運化，以健脾理脾為主，常常顧護脾胃之氣。對于老年性便秘，通腑不可使用峻下之品，應以滋陰潤腸為主，不可一味攻下，反之氣血津液更加虧虛，腸腑運化失常。

1.2 肝脾同治，宣肺氣通腑氣

現代人脾氣急躁，肝氣郁結，氣滯不通，久則中焦困乏，斡旋失司，影響腸道蠕動，氣化無力，故常表現為焦躁、煩悶等，治療不僅健脾理氣通腑，還應疏利肝膽之氣，肝脾同治，調暢氣機，腸腑清暢。

馬萬千主任醫師在會診中常常發現老年肺病病人咳嗽癥狀未見緩解，追用了諸多的抗生素，大量的抗生素寒涼傷脾胃，更有病人伴隨較為嚴重的便秘癥狀，卻很多年輕醫生忽略了便秘這一問題，肺與大腸相表里，肺病病人常常因咳嗽喘憋而臥床，活動量減少，更有危重癥病人使用呼吸機治療后腹脹明顯，大便秘結不下。肺之氣機調暢，腸腑得以滋潤，腸道傳導正常。大腸傳導通降正常，氣機通暢，則不致肺氣壅塞停滯，反之，則肺氣上逆。《傷寒雜病論》中就從臨床表現中論及肺腸的治法，其中陽明病實熱癥，因燥尿內結于胃腸故出現腹滿、不能臥、甚至喘喝上氣等肺部證候，選用咸苦寒涼之方，如承氣類，使腑氣通，肺熱自泄，喘滿得除[5]。馬萬千主任醫師認為在治療上應重視通腑，不可單單治療肺病，在使用宣肺化痰的中藥中需加以通腑潤腸之品，宣肺氣以通降下焦陽明，通下焦陽明以降肺氣。

1.3 濕熱血瘀可兼夾

飲食過量，食積于胃腸，化生濕熱；脾胃受累，腸胃氣機阻滯，食物不能正常運化，從而導致便秘[6]。馬萬千主任醫師認為老年人日久飲食不當、情志不達或濫用藥物等導致濕熱蘊結，氣機不暢，燥屎停留腸道內，邪熱越盛，耗損津液，致使津液漸竭，腸腑內雖有燥屎僅用下法恐其不通，臨證表現還有口干舌燥、舌紅苔黃等熱傷津虧之證，當治以滋陰增液、通腑泄熱，不可濫用承氣湯。

老年性便秘久病多虛多瘀，在疾病發展中會存在血瘀之象，故可加用活血化瘀之品。如病人出現腹痛、腹脹，消瘦等癥狀，要警惕癥瘕積聚，但也需牢記中病即止，常常顧護脾胃之氣及津液陰血[7]。

2 明辨論證加減，主以益氣養陰

馬萬千名老中醫認為便秘治療當以疏肝健脾、益氣養陰、潤腸通腑為治療大法，尤其對于老年性便秘更應以益氣養陰為主，兼以清熱、活血化瘀、通腑等治法，故自擬益氣養陰潤腸方為基礎方，方藥如下：黃芪15g、生白術30g、大黃6g、姜厚樸10g、麩炒枳實10g、玄明粉10g、玄參10g、生地黃10g、火麻仁10g、炒苦杏仁10g、郁李仁10g、肉蓯蓉10g。

方中黃芪具補氣升陽、固表益衛之功；白術具有健脾益氣，燥濕利水之效；玄參可滋陰降火、解毒清虛熱；麥冬可清養肺胃之陰而潤燥生津、清心除煩熱、滋陰潤腸通便；生地黃則為滋陰清熱涼血之要藥。玄參、麥冬、生地合用，寓瀉于補，作增水行舟之計，正所謂以補藥之體作瀉藥之用，攻實防虛實為雙補[8]。大黃具有峻下實熱，蕩滌腸胃，走而不守的功效；芒硝具有瀉熱通便，潤燥軟堅，蕩滌胃腸三焦實熱之功。可依據病史長短及個人體質，靈活調整中藥劑量，如偏熱結者，重用大黃、芒硝；偏陰虧者，重用玄參、麥冬、生地。苦杏仁可止咳平喘、潤腸通便；火麻仁、郁李仁均可潤燥滑腸；肉蓯蓉補腎陽、益精血，潤燥滑腸；厚樸下氣除滿、燥濕消痰；麩炒枳實破氣消積、化痰消痞。

現代藥理研究證實中藥有緩解便秘的作用，如大黃含蒽醌衍生物，芒硝含硫酸鈉[9]，火麻仁含脂肪油[10]，肉蓯蓉含總寡糖和半乳糖醇，郁李仁含苦杏仁甙和大量脂肪油，均有效增強腸蠕動，促進大便排出[11]。白術可改善因腸道菌群失調導致的腹瀉或便秘[12]，對胃腸功能有雙向調節作用。馬萬千主任醫師認為生白術常用劑量為30g及以上可緩解便秘癥狀，炒白術可補益健脾止瀉。

諸多中醫名家治療老年性便秘有獨到見解，如曹吉勛教授[13]治療以養陰生津為大法；余在先主任醫師[14]從“健脾氣、補腸津、通腸道”三方面論治，自擬固本通秘湯。夏韻[15]自擬養陰潤腸方、陳飛自擬益氣養陰通便湯治療老年性便秘，提高臨床療效；常婧舒通過Meta 分析總結益氣養陰方能夠明顯提高老年便秘病人的臨床愈顯率，降低復發率。

綜上所述，自擬益氣養陰潤腸方對老年性便秘病人具有改善癥狀，促進腸道蠕動之功效。馬萬千主任醫師認為臨證不可拘泥一方，依病人癥狀四診合參，加減用藥。若兼腹脹、納差者，酌加運脾理氣消食之品，如二陳湯、木香、香附、焦三仙、雞內金等，以速恢復脾胃運化功能；兼口干口渴等津液不足者，酌加滋陰增液之品，如石斛、玉竹等；兼眠差、五心煩熱等癥狀，酌加清熱除煩安神之品，如酸棗仁湯等；兼易怒、脾氣暴躁等癥狀，酌加疏肝理氣之品，如柴胡、玫瑰花、綠萼梅等；兼口苦口臭、舌苔黃膩者，酌加清利肝膽濕熱之品，如龍膽瀉肝湯等。

3 時常顧護脾胃，依體質食療調

馬萬千主任醫師認為藥物治療固然重要，心理疏導必不可少，平時飲食調護尤為重要。首先，在治療方面，他首當其要解決便秘問題，并且常常詳細詢問病人病史、飲食習慣、生活習慣等。

其次，馬萬千主任醫師常常會言語鼓勵病人：該病雖是慢性病，但需要有信心及心態好，而且可通過一些生活妙招來預防便秘，比如養成排便習慣：定時排便，多飲水，可以在睡前按摩腹部，促進腸道蠕動，建議老年人多做提肛運動。

最后，馬萬千主任醫師認為體質因素在便秘的發病過程中起著重要作用，根據不同的體質建議不同的食療方。早在《黃帝內經》中就描述了人體體質的特征，并有針對性治療及養生的記錄。馬萬千主任醫師對于氣虛、陽虛、氣郁、陰虛、濕熱體質便秘病人分別制定益氣潤腸食療方、溫陽潤腸食療方、理氣解郁通便食療方、滋陰潤腸食療方、清熱祛濕通便食療方。

4 醫案舉隅

4.1 醫案1

謝某某，男，80 歲。病人主因“排便不暢伴大便干燥20余日”于1月25日北京中醫醫院順義醫院首次就診。病人20天前無明顯誘因出現排便不暢、排便無力、大便干燥，大便性狀呈硬球狀，約4～5日一行，口干，夜間明顯，偶有咳嗽，胃脘部脹滿，噯氣，納差，眠欠安，小便可。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔黃白，略厚，脈沉弱。

馬萬千主任醫師查看病人，根據病人癥狀體征及舌脈，考慮中醫診斷：便秘，氣陰兩虛證。治以益氣養陰、潤腸通便之法，以益氣養陰潤腸方加減，方藥如下：黃芪15g、生白術30g、大黃6g、姜厚樸10g、麩炒枳實10g、玄明粉10g、玄參10g、生地黃10g、火麻仁10g、炒苦杏仁10g、郁李仁10g，7 劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。

2 月1 日病人二診，訴排便較前通暢，2～3 日一行，個別排便呈硬球狀，胃脹噯氣較前緩解，納尚可。此次病人排便情況較前明顯緩解，但仍有胃脹噯氣、納差癥狀，馬萬千主任醫師考慮其久病脾胃虛弱，胃失和降，腑氣不通，在原方基礎上增加健脾理氣之品：陳皮15g、木香10g、雞內金10g，7劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。2月8日病人三診，訴排便通暢，1～2日一行，呈成形軟便，胃脹噯氣納差明顯好轉。馬萬千主任醫師建議病人口服滋陰潤腸口服液繼續鞏固治療，并建議其服用滋陰潤腸食療方。

該病人年老，除了大便干結癥狀以外，還有咳嗽、胃脹滿等癥狀，結合舌脈，故馬萬千主任醫師認為應肝脾同治，宣肺氣通腑氣，故使用苦杏仁。病人二診時仍有胃脹等胃失和降表現，故運用一些健脾理氣之品恢復胃腸氣機。

4.2 醫案2

王某某，女，69 歲。病人主因“大便干結1 年余”于11 月8 日北京中醫醫院順義醫院首次就診。病人1 年前無明顯誘因出現排便不暢及大便干結，大便成形偏干，個別呈羊屎狀，4～5 日一行，腹脹，口干，眠差，多夢，夜間盜汗，易怒，脾氣暴躁，小便可。查體：腹平軟，無壓痛及反跳痛。舌紅，苔薄黃，脈弦細。

馬萬千主任醫師查看病人，根據病人癥狀體征及舌脈，考慮中醫診斷：便秘，氣陰兩虛夾熱證。治以益氣養陰、增液潤腸通便之法，以益氣養陰潤腸方加減，方藥如下：黃芪10g、生白術30g、大黃6g、姜厚樸15g、肉蓯蓉10g、炒苦杏仁10g、炒萊菔子10g，玄明粉10g、玄參10g、生地黃10g、火麻仁10g、郁李仁10g、玫瑰花10g、柴胡（北）10g，7 劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。

11 月15 日病人二診，訴排便較前通暢，但大便仍干燥，2～3 日一行，口渴好轉，眠欠佳，多夢。此次病人排便情況較前明顯緩解，但仍眠差、易怒，馬萬千主任醫師在原方基礎上合酸棗仁湯，增加酸棗仁10g、甘草6g、知母6g、茯苓10g、川芎10g，7 劑，草藥劑水煎服，日1劑，早晚分服。酸棗仁湯具有養血安神，清熱除煩之功效，主治肝血不足，虛熱內擾證。11 月 22 日病人三診，訴排便通暢，1～2 日一行，睡眠情況有所緩解，繼予前方，效不更方。11月29日病人四診，馬萬千主任醫師建議病人口服滋陰潤腸口服液、九味鎮心顆粒繼續鞏固治療。

該病人首次就診以便秘為主訴，首要解決病人主要癥狀，然而病人長期睡眠較差，故在主方基礎上加酸棗仁湯養心安神助眠，也在后期建議病人繼續鞏固治療中加用安神中成藥。

5 小結

便秘常常影響人們的生活及飲食，也屬于心身疾病之一，就診病人都存在不同程度的焦慮，故長期穩定鞏固療效是必不可少的。馬萬千主任醫師對于便秘的診療過程有著獨特的見解。（1）氣陰兩虛為老年性便秘的主要病機，夾雜肝郁脾虛、濕熱血瘀等，治療上應肝脾肺腎同調，滋陰潤腸，益氣養血，宣肺氣通腑氣。還需切記診療時需常常顧護氣血津液，不可妄用寒涼之品損耗脾胃之氣、耗傷津液，臨證不可單一通腑，需縱觀全局，以通調全身之氣機為根本；用藥不可過猛，依據病情轉歸及時調整用藥；（2）老年性便秘易反復難愈，平時除藥物治療以外，心身調養及飲食調護同樣重要；（3）馬萬千主任醫師將自己多年經驗總結歸納的體質影響疾病發展及轉歸理念帶到治療老年性便秘當中，根據不同的體質建議不同的飲食。