臨床藥師參與的1 例冠心病患者降壓方案調整

張 玲

（柳州市工人醫院藥學部 廣西 柳州 545000）

高血壓與冠心病是兩種臨床常見的慢性病，二者的危險因素及病因具有較多共同點，且為相互促進的關系。血壓處于升高狀態下時，血液增大了對血管壁的壓力，從而使動脈內皮細胞回縮、連續性中斷，血管內皮出現機械性損傷，血管內皮不平滑又加速脂質在內皮的堆積，最終形成動脈粥樣硬化。這導致動脈血管的內徑變小，管壁更為僵硬且順應性明顯降低，患者表現為脈壓增加、血壓升高及血壓變異性增大。對于冠心病患者血壓控制尤為重要，本文通過臨床藥師對1 例冠心病患者降壓方案的調整，為臨床藥師參與降壓方案的調整提供思路，協助醫師制訂個體化治療方案。

1.病歷資料

患者男性，58 歲，因“反復胸悶、胸痛2 年余，再發加重2 周”于2020 年7 月8 日入院。患者自述1 年余前無明顯誘因下出現胸悶痛，范圍有巴掌大，呈心前區壓迫感，無反酸、惡心、嘔吐，無發熱、咳嗽、咳痰等不適。每年發作3 ～4 次，發作與活動無明顯相關，休息后均可自行緩解。曾于2018 年11 月23 日至當地醫院行冠脈CTA 檢查提示冠狀動脈屬于右優勢型，左前降支近中段局限性混合斑塊，相應管腔不規則性狹窄（＞85%），余冠狀動脈未見異常，于左前降支中段植入雷帕霉素藥物涂成支架1 枚。出院后堅持服用冠心病二級預防用藥，未再出現胸悶痛癥狀。2 周前胸悶痛癥狀再發加重，部位及性質同前，伴氣促，偶有夜間端坐呼吸，現為進一步治療來我院就診，門診擬“冠心病”收住院。患者自發病以來，精神、飲食、睡眠一般，大小便正常，體重無明顯變化。既往病史：發現高血壓1 年余，自訴收縮壓140 ～160 mmHg，未服藥治療。否認糖尿病，腦卒中等病史。

入院查體：T：36.6℃，P：68 次/分，R：20 次/分，BP：162/90 mmHg。神志清晰，皮膚無黃染，淋巴結無腫大，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕啰音。心界無擴大，律齊，心各瓣膜區未聞及雜音。雙下肢無水腫。

心臟彩超：左室順應性減退二尖瓣返流（少量），左室舒張功能降低，收縮功能未見異常。心電圖未見明顯異常。

入院診斷：（1）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架植入后狀態，不穩定型心絞痛。（2）高血壓病2 級。

2.治療方法

在患者入院時，給予硫酸氫氯吡格雷片75 mg qd 抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20 mg qd 控制血脂、厄貝沙坦片150 mg qd降壓、泮托拉唑腸溶膠囊40 mg qd護胃。7 月8 日動態血壓示：24 h 平均血壓167/98 mmHg；白天平均血壓164/108 mmHg；夜間平均血壓149/90 mmHg。24 h 平均心率70 次?min-1，白晝平均心率73 次?min-1，夜間平均心率67 次?min-1。7 月9 日臨床藥師建議加用苯磺酸氨氯地平片5 mg qd。醫生采納意見，調整用藥方案后，入院第六天復查血壓138/89 mmHg，予以出院。患者住院期間血壓維持在130 ～140 mmHg 之間，血壓控制平穩，未再出現胸悶痛，氣促等癥狀。

3.討論

3.1 降壓目標值及血壓控制情況

根據《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》對于年齡小于80 歲合并冠心病的高血壓患者，降壓治療的目標值為小于140/90 mmHg，如果耐受良好和部分有蛋白尿、糖尿病等的高危患者可進一步降低至小于130/80 mmHg，但不宜小于120/70 mmHg[1]。該患者58 歲，合并冠心病的高血壓，降壓目標值為小于140/90 mmHg，入院后測24h 平均血壓167/98 mmHg，血壓控制不達標。

3.2 降壓方案分析

入院后醫生予以厄貝沙坦片150mg qd。厄貝沙坦屬于血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，Ang Ⅱ)受體抑制劑，能舒張血管并減少醛固酮的釋放，降低血壓。其作用機制是抑制Ang Ⅰ到Ang Ⅱ的轉化，并特異性地拮抗血管緊張素轉換酶1 受體（AT1），從而有選擇性地阻斷Ang Ⅱ結合AT1 受體[2]。穩定性冠心病患者一般具有顯著的動脈粥樣硬化現象，主要表現為內皮功能受損和斑塊進展，同時有RAAS 激活明顯存在于斑塊、循環中。急性冠脈綜合征患者普遍具有血流動力學異常癥狀，且伴有心肌梗死導致存在于心臟組織的RAAS 激活，其能夠與神經內分泌因素如炎性因子等物質共同作用，介導心室重構。因此，臨床上治療穩定性冠心病患者時，通常以血管保護為主；在治療急性冠脈綜合征患者時，其Ang Ⅱ在心臟組織中的濃度較循環高達5 倍，應對其心臟及血管進行保護。不論患者的血壓水平如何，均應給予血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑保護心臟，在患者能夠耐受的前提下，應給予足劑量治療從而在最大程度上抑制RAAS 激活[3]。對于冠心病二級預防及心血管病高危患者也推薦其作為首先[4]。臨床藥師認為該患者初始降壓方案合理，但是目前患者血壓高于目標血壓20/10 mmHg 以上，根據《中國高血壓防治指南（2018 年修訂版）》需要兩種降壓藥物聯合應用。

3.3 降壓方案調整

常用的降壓藥物有五類，具體包括鈣離子拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、利尿劑和β 受體阻滯劑。在降壓時選擇聯合兩種藥物的治療方案，能夠使兩種藥物的降壓作用疊加，降壓機制互為補充，不良反應互相抵消或減少。二氫吡啶類降壓藥物屬于鈣離子拮抗劑的一種，其作用機制是阻滯鈣離子以細胞膜的鈣離子通道（慢通道）為途徑進入細胞，鈣離子始終位于心肌和血管平滑肌細胞外，從而使血管平滑肌舒張，外周小動脈擴張，外周阻力（后負荷）降低，具有十分明顯的擴張冠狀動脈效果，且能夠解除冠狀動脈痙攣，是治療高血壓和心絞痛的常用藥物[5]。鈣離子拮抗劑的降壓機制與血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑不同，兩藥合用有協同降壓作用，能夠提高血壓控制率。此外，鈣離子拮抗劑應用后患者常出現的踝部水腫等不良反應，可被Ang Ⅱ受體拮抗劑減輕或抵消。苯磺酸氨氯地平作為鈣離子拮抗劑的一種，其屬于第三代二氫吡啶類藥物，口服后6 ～12 h 后血藥濃度達峰值，血清半衰期為35 ～50 h，97.5%與血漿蛋白結合，且能與L 型鈣通道較持久的結合，因此具有超長效的特點，每天服用一次即可維持24 h，穩態血藥濃度，患者依從性高。這種特點優于其他類型降壓藥和短效二氫吡啶鈣離子拮抗劑的緩釋或控釋制劑（硝苯地平控釋片、非洛地平緩釋片等）。苯磺酸氨氯地平降壓作用較強，降壓幅度大，收縮壓平均下降14.1 mmHg，舒張壓平均下降12.2 mmHg[6]。綜上所述苯磺酸氨氯地平能夠長效地使血壓維持正常水平，與其他種類降壓藥物相比降壓療效更強，血壓控制達標率顯著提高。因此臨床藥師優先將降壓方案調整為單用苯磺酸氨氯地平5 mg qd。降壓方案調整后，患者住院期間血壓維持在130 ～140 mmHg 之間，血壓控制平穩，減少了冠心病的急性事件發生。

4.小結

冠心病的病情變化較大程度上受血壓的影響，高血壓能夠加速冠狀動脈硬化，導致心肌耗氧量的進一步增加，誘發心絞痛、心肌梗死等癥狀。因此，冠心病患者應積極控制血壓，遵醫囑服用降壓藥物，避免因血壓升高導致病情加劇。多數冠心病患者在接受治療時，常聯合應用多種藥物以控制血壓、提升臨床療效。降壓藥物厄貝沙坦片在臨床應用時一般建議的劑量為150 mgqd，在24 h 內該劑量控制血壓的效果較75 mg qd 的效果更好，但在本次研究中，患者服用厄貝沙坦片150 mgqd時不能有效控制血壓，理論上可將本品的劑量增至300 mg qd 或與其他降壓藥聯合應用。但隨著本品劑量的增加，對患者的心率有一定影響，使其出現心絞痛等癥狀的概率增加，因此應選擇聯合用藥方案。藥師在參與用藥方案調整期間，應多與患者及醫師溝通，保證治療的順利進行。通過與患者溝通能夠了解患者用藥后的治療效果與不良反應，從而更好地進行用藥監護，并緩解患者的不良情緒，提升其治療依從性；通過與醫師進行溝通，對患者的病情進行分析，以彌補醫師在用藥方面可能存在的問題，使治療方案更加系統、合理，保證臨床用藥安全。除此之外，藥師在提出用藥建議前，應充分了解目前的治療方案及效果，并評估患者的情況，觀察藥物對患者的影響。

綜上所述，臨床藥師在本例患者的治療過程中，對患者血壓進行監控，當用厄貝沙坦片不能很好地控制血壓時，臨床藥師根據不同類別的降壓藥物特點，與臨床醫師共同分析患者病情，及時、準確對用藥方案調整提出建議，保證臨床治療效果。臨床藥師在實踐中豐富了專業知識，提高自身分析疾病的能力，使其在疾病治療過程中的價值得以充分發揮。