針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂的理論淺析

劉潤秋，林金華，曾小格，劉陽，馬界

·消化道疾病專題

針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂的理論淺析

劉潤秋1，林金華1，曾小格1，劉陽1，馬界2

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075；2.四川省第二中醫醫院治未病科，四川 成都 610031）

胃腸功能紊亂是外科手術后常見并發癥，可影響手術的效果和患者的病情，現代醫學對外科術后胃腸功能紊亂多進行對癥處理。針刺療法在術后胃腸功能紊亂的治療中具有療效顯著、操作簡便的臨床優勢。故現將目前研究針刺調節術后胃腸功能的中西醫理論進行了總結，以期更好地指導臨床治療。

針刺；腹部術后胃腸功能紊亂；理論研究

腹部術后胃腸功能紊亂指的是患者在進行了腹部手術之后胃腸道功能沒有及時恢復所表現出來的一系列體征和癥狀的統稱，其原因是由于使用鎮靜劑、禁食、機械牽引等，術后患者的胃腸道功能極易出現失調現象，主要包括腹部脹痛、反酸、排氣及排便困難等，并可能因此導致后續消化不良、術中切口經久不愈、多器官功能衰竭等并發癥，使患者的住院時間延長，增加醫療費用與家庭的經濟壓力[1-2]。術后胃腸功能恢復主要取決于胃和腸的蠕動功能恢復，其中小腸蠕動恢復的時間為12~24 h，胃為24～48 h，結腸的蠕動功能恢復則需要3~5 d[3]。研究表明，十二指腸切除術后，患者發生胃腸道功能障礙的概率為15%~40%，而保留幽門的胰十二指腸切除術的概率為20%~50%，食管癌術后為50%[4]。目前西醫治療腹部術后胃腸功能紊亂的主要方法是使用西沙必利等胃腸動力藥，但療效有限，服用藥物甚至可能造成胃黏膜損傷，故西醫治療效果不理想[5]。針刺作為傳統醫學的重要組成部分，可通調經絡氣血，調節臟腑陰陽；同時其對機體具有良性雙向調節作用，能激勵機體自組織、自穩態的適應性調節，調動和增強機體本身所固有的自我調節能力，發揮對疾病的治療作用[6]。目前運用針刺治療胃腸疾病已成為熱點，但相關機制研究報導較少，本文主要針對針刺治療腹部術后胃腸功能紊亂進行理論方面的探討，現報道如下。

1 腹部術后胃腸功能紊亂的機制

1.1 炎癥反應 正常人體胃腸道除了可以消化、吸收食物以外，其黏膜屏障還可以防止微生物和毒素的侵害。手術過程難免會破壞胃腸道黏膜屏障而致細菌異位，條件致病菌致病概率增加，導致患者出現局部，甚至全身性的炎癥反應。此外，胃腸道肌肉層的巨噬細胞受到各種理化因素的刺激，可釋放大量炎性因子，如細胞因子、前列腺素等，引起胃腸道和全身炎癥反應，最終導致腹部術后胃腸功能紊亂的發生。

1.2 神經內分泌系統的影響 神經內分泌系統是影響胃腸道的蠕動和分泌的重要組成部分。胃腸激素是通過神經系統和內分泌腺所分泌的，可以對胃腸道蠕動進行較好地調節。當胃腸道受到手術刺激時，下丘腦和迷走神經的背核反應會釋放出去甲腎上腺素，此時將會消減迷走神經反射，進而對胃腸道產生抑制。若手術過程中胃腸道黏膜在低氧或低灌注情況下受到損傷也可促進5-羥色胺（5-HT）的釋放，對嘔吐中樞產生刺激，導致術后出現惡心、嘔吐，影響患者術后恢復。

1.3 麻醉方式的影響 在外科手術中，傳統全身麻醉方式一般選用阿片受體激動劑，但阿片受體在人體中激活后會通過調節自主神經系統而抑制胃腸蠕動，對患者的胃腸道功能產生較大的影響，而硬膜外麻醉將會對交感神經的傳導產生抑制，加強副交感神經的興奮性，使患者的胃腸道蠕動加快，還可以減輕手術創傷應激，降低患者的全身炎癥反應，有助于胃腸道恢復[7]。

1.4 手術部位和手術方式的影響 手術部位與手術方式的不同對胃腸道的影響也不同。開腹手術較腹腔鏡手術而言會延長患者胃腸功能恢復的時間，這是因為開腹手術會有更長的腹腔暴露時間，而腹腔空氣暴露時間的長短與腸麻痹程度和胃腸道炎癥的激活程度成正比。

1.5 血液灌注 當術中出現血液灌注量不足時，人體會首先滿足心、腦等重要臟器的供血，而胃、腸道等器官血液灌注量便不能滿足，胃腸道缺血引起胃腸道黏膜受損，從而導致胃腸道功能障礙。

2 針刺干預腹部術后胃腸功能紊亂

2.1 針刺調節胃腸激素 研究發現，多種胃腸激素參與胃腸動力的調節，胃腸激素調節胃腸運動一般可分為興奮和抑制兩個方面，其中，興奮性的胃腸道激素主要有胃動素（MTL）和胃泌素（GAS）兩種，抑制性的胃腸道激素有膽囊收縮素（CCK）、血管活性腸肽（VIP）及生長抑素（SS）[8]。MTL能刺激胃和上消化道的運動，促進胃排空，有助于加快胃平滑肌細胞的興奮；GAS分泌三磷酸肌醇，并對胃竇平滑肌的收縮反應產生一定的刺激作用；CCK可引起胃電節律紊亂和胃運動功能障礙；VIP能抑制食管下括約肌、胃、膽囊、小腸環肌及血管平滑肌的收縮，其含量增加，可抑制腸運動，減少腸蠕動收縮[9]。黃龍等[10]發現，針刺治療后患者的MTL水平明顯高于常規西藥治療組，提示針刺可以對MTL進行調節，加快恢復胃腸道的蠕動功能。習永霞等[11]研究表明，常規針刺足三里、上巨虛、下巨虛、內庭等治療婦科腹部術后胃腸功能紊亂對比單純臍灸而言，加入針刺治療后患者MTL、GAS升高，VIP降低，加快恢復患者的胃腸功能。關力等[12]采用針刺內關、天樞、足三里、大橫并聯合腹立通膏可明顯降低患者血清GAS水平，SS和MTL的變化表現為升高。

2.2 針刺調節神經系統 胃腸道功能與自主神經息息相關，副交感神經通過對肌間神經叢進行誘導，使其釋放出乙酰膽堿，以此來刺激胃腸的蠕動。選擇足三里穴位，并進行針刺，可對迷走神經產生刺激，且具有消炎作用。迷走神經末梢通過釋放巨噬細胞表面α7-乙酰膽堿受體（α7-achr）上的乙酰膽堿，抑制巨噬細胞的活化，阻止白細胞在腸肌層的聚集，從而對炎癥和趨化因子的釋放產生抑制，改善胃腸運動。王東巖等[13]認為針刺通過迷走神經調節乙酰膽堿與α7煙堿型乙酰膽堿受體的表達激活生物體內膽堿能抗炎通路，使炎癥因子表達減少，緩解炎癥反應引起的損傷。

2.3 針刺調節5-HT 5-HT是一種神經遞質，在“腦-腸軸”中發揮著十分重要的作用，對胃動力具有較好的調節作用[14]。中樞系統與胃腸道5-HT信號系統中5-HT的合成、轉運、滅活及與相應受體結合的任一環節異常均可導致胃腸道動力與分泌功能紊亂與內臟高敏感性的發生[15]。5-HT信號系統出現異常與功能性便秘、腹瀉等有著密切的關系。當胃腸道受到相應的刺激之后，會從嗜鉻細胞之中將5-HT釋放出來，破壞腸道生態平衡，降低腸道免疫功能，引起腸道功能的紊亂[16]。在一項研究中發現，減少脊髓背根神經節5-HT2A受體的表達，可降低內臟敏感性，進而達到治療胃腸道疾病的效果[17]。研究表明，電針足三里和合谷可降低5-HT 2AR的表達，從而降低內臟疼痛敏感性，改善胃腸動力障礙[18]。5-HT4受體在胃平滑肌、十二指腸和升結腸神經元中的表達可增加神經遞質的釋放和平滑肌的收縮和分泌[19]。李曉麗等[20]發現5-HT4受體激動劑能促進小鼠腸道運動，增強小鼠離體小腸平滑肌的收縮，對小鼠的心臟功能和心律產生影響。

3 中醫病因病機

中醫領域的文獻書籍中并沒有針對胃腸道功能失調進行明確的病名記載，但是依據大便不順暢，無矢氣，脘腹脹滿甚或走竄作痛、惡心嘔吐、噯腐吞酸、身熱心煩等表現可歸于“腹脹”“痞滿”“胃脘痛”“腸結”等范疇，脾、胃、大小腸等是最主要發病的器官。胃腸屬腑，《素問?五臟別論》云“六腑者以通為用，傳化物而不藏，故實而不能滿，瀉而不能藏。”胃為太倉，主受納腐熟水谷，食物經過胃部的消化，小腸在進行了受盛化物和分清泌濁之后，其精微部分經過脾的運化功能而對機體全身發揮營養作用，濁者則會下傳到大腸，并排除到體外。

腹部手術類古代致病外因“金石所傷”，術中手術刀將會對人體的各個部位產生直接作用，如表皮、肌筋、臟腑，耗氣傷血；手術室的環境較為陰冷，患者裸露在外的機體無法發揮自身的衛外功能，邪氣入內；手術前后不能飲食，后天之本乏源，脾胃之氣虛弱，水谷精微不能輸布全身，濁氣在中焦阻塞不通，導致胃氣上逆癥候，進而使胃腸道功能出現紊亂現象，如惡心、嘔吐等；脾胃運化水濕功能失調，濕與熱結，內蘊于腸道故見腹部脹滿、排氣排便障礙等癥候。

手術之后需要靜養，臥床，但是長時間臥床會傷氣，導致氣血運行受阻，氣虛血瘀；華佗在《三國志?方技傳》中明確“人體欲得勞動，但不當使極耳，動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生。譬如戶樞，終不朽也。”

術后正氣虧虛，衛表不固，腠理開闔失司，外感六淫邪氣直中脾胃，三焦之氣逆亂，胃氣上逆則見惡心嘔吐，肺氣上逆可見喘息，脾氣下陷發為飧泄，五臟氣機散亂，血脈不和，精神可發異常。且患者多見焦慮、恐懼情緒，引起肝氣不舒，胸脅脹痛，又可見郁而化火，耗氣傷陰；臟腑氣血失和，繼發痰飲、瘀血，濕阻瘀滯，腑氣不通，加重胃腸功能紊亂。

4 中醫辨證分型和臨床表現

①氣虛型：癥狀見腹脹悶，腹痛較輕，少氣、懶言，肢體出現乏力，自汗出；舌體較為胖大，苔白，脈細無力。②血瘀型：癥狀見腹痛拒按，痛有定處，夜晚加劇，腹脹，舌質表現為暗紅或存在瘀斑；舌苔為薄黃或白，脈澀。③濕熱型：癥見腹痛，腹脹，發熱，口渴唇燥，小便短赤；舌質紅，苔黃，脈洪數。④寒凝型：癥見脘腹冷痛，喜溫喜按，腹脹，肢冷蜷臥，面白；舌質淡，苔薄白，脈沉緊或遲緩。

5 針刺恢復胃腸功能的中醫理論

據統計，利用針刺法來對腹部術后胃腸功能紊亂進行治療過程中應用最多的穴位為足三里、上巨虛、天樞、三陰交、中脘、內關等，在所選擇的經脈之中以主要為胃經、脾經、任脈，應用最多的特定穴主要為下合穴、合穴、八會穴[21]。

足三里為足陽明胃經五輸穴中的合穴，也是胃經的下合穴。足三里穴出自《黃帝內經素問?針解》：“所謂三里者，下膝三寸也。”陽明經脈屬土，多氣多血，為十二經脈之長，足三里屬于本經遠端取穴，針刺陽明經可補益后天之氣，扶正祛邪，氣血生，則經脈榮。足三里所具有的作用主要有：改善胃脹、加快消化、調和脾胃等；同時還有止痛、通經活絡等功效。向足三里施以針刺法，可對胃腸道的功能進行雙向調節，改善消化道血流運行，促進腸道收縮。內關穴具有降逆止嘔的功效，可治療胃腸疾病和心胸類的疾病。上巨虛屬于大腸的下合穴，位于大腿的前外側，犢鼻下方6寸，與脛骨前緣相距一橫指的部位，其功效為通降腸腑、理氣及胃等，主要用于一些胃腸道疾病的治療，如腸鳴、腹痛、腹瀉等。下巨虛在小腿前外側，當犢鼻下9寸，與脛骨前緣相距一橫指的部位，其作用主要為調理腸胃、消除積滯、消除濕熱等。中脘是胃之募穴、八會穴之腑會，可以和胃健脾、降逆利水，它是對消化系統類疾病進行治療的必用穴位，對于各種因素所導致的脾胃功能障礙、運化失司等都可以針刺該穴位來進行治療。內關穴為八脈交會穴之一，交陰維脈，其功效主要為安神、調和脾胃、鎮痛等，《針灸大成》中記載治療腹痛首選內關穴。現代研究認為內關不但有止嘔、促進胃腸蠕動恢復的作用，它有控制催吐的作用[22]。潘慧等[23]研究表明，低頻斷續波電針足三里、內關穴干預腹部術后胃腸功能紊亂安全有效，在縮短首次排氣和排便時間、術后住院時間、緩解自覺腹脹評分等方面優于常規治療。劉夢閱等[24]針刺雙側內關、足三里及上巨虛穴，針刺組術后72 h的腹脹程度顯著短于對照組，術后住院時間低于對照組。

6 小結與展望

在我國的中醫領域中，針灸是其中十分重要的組成部分，對氣血具有調節作用，對經絡具有疏通作用，對陰陽具有調和作用等。目前關于針灸治療腹部術后胃腸功能紊亂的研究越來越多，針灸用于腹部術后胃腸功能紊亂治療可取得確切效果。但目前所開展的研究依舊存在一定的問題：相關疾病的研究較少，尤其是缺少大樣本和多中心的研究；診療標準不統一，常以患者的主觀癥狀作為評價標準，卻缺乏更具體的量化指標；缺少系統化的理論研究，大多從單一角度來分析針刺治療術后患者的胃腸道功能。針對以上問題，應盡量統一診療標準，多開展相關基礎研究，深入研究療效機理，提高針灸治病的高效性和療效。

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劉潤秋，2018級在讀碩士生，研究方向：胃腸病的中醫針灸治療。

馬界，博士研究生，主任醫師，研究方向：中醫針灸。

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