口腔癌術后患者吞咽障礙的研究進展

朱月圓，伏 潔，鄧傳璽

（四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科 ，四川 成都 610041）

頭頸癌是臨床上常見的惡性腫瘤之一，而口腔是十分高發的癌變部位。目前臨床對于口腔癌主張手術治療，而手術切除易對人體神經造成損傷，且會對患者吞咽功能造成不同程度的影響[1]。當機體的吞咽功能受到嚴重損傷、且無法自我代償時，表示患者存在吞咽障礙。研究資料顯示，頭頸部腫瘤術后發生吞咽障礙的概率約為65%，且晚期患者發生吞咽障礙的概率更高[2]。吞咽障礙易導致多種不良事件的發生，比如誤吸、肺炎、營養不良等，該類患者發生不良心理障礙的風險更高，且生活質量降低、社交活動減少。隨著根治術的不斷進步和完善，口腔癌的生存率也隨之升高，但術后言語障礙、吞咽障礙等發生率也在不斷升高，而由于吞咽障礙所致的生活質量下降問題現已受到臨床廣泛關注[3]。本文就口腔癌手術患者吞咽障礙的研究進展進行總結分析，現綜述如下。

1 吞咽障礙的定義和分類

吞咽主要是指人經口咀嚼后所形成的飲品或食團，經咽部、食管進入人體胃部的過程，一般需多個器官連續和有序的配合，如舌、咽、喉、腭、食管等，而口腔癌本身及其治療方式均可影響吞咽功能[4]。研究認為，當人體雙唇、軟腭、咽喉、食管、下頜、舌等器官功能或器官結構受到損傷時，會導致食物經口腔進入人體胃內的這一過程出現異常；吞咽障礙可分為兩大類，即功能性吞咽障礙、器質性吞咽障礙，其中器質性吞咽障礙一般發生在喉部、咽部、口腔的腫瘤術后，也是神經受損或解剖結構異常所引起的吞咽障礙[5]。

2 國內外研究現狀

國外對于口腔癌的關注過早，但一般在放化療以及術后1～12個月進行遠期吞咽功能的評估。在頭頸部腫瘤治療前已經存在吞咽障礙的患者中，28.2%來自于口腔癌，且分期均T2期及以上，而隨著腫瘤分期的增加，其吞咽功能惡化程度更高[6]。此外，對于治療前已經存在吞咽障礙患者，其治療后出現慢性吞咽障礙的概率更高[7]。手術切除易損害人體口腔功能與口腔結構，且術后易出現十分明顯的吞咽障礙，經吞咽造影檢查提示，口腔對于食團的控制能力顯著下降，在術后6個月能夠有所改善。有學者在一項研究中發現，對于微血管重建術后1個月患者，有36%的患者具有良好的吞咽功能，術后3個月具有良好吞咽功能的患者占比為45%，術后6個月占比為50%以上[8]。

在國內，對于口腔癌吞咽障礙的研究較少，仍處于探索階段，臨床中更多關注口腔癌術后吞咽障礙的生命質量分析和管理教育[9]。有學者通過采用蛙田飲水試驗對口腔癌術后第1天的吞咽功能進行評估，發現患者均存在不同程度的吞咽障礙，而通過指導患者進行吞咽訓練，患者在術后3 d吞咽功能評分均明顯提高；且口腔癌根治術后48 h蛙田飲水試驗均在2級以上[10]。

3 吞咽功能的影響因素

3.1 原發腫瘤相關因素研究發現，腫瘤的位置、腫瘤分期、腫瘤大小均可對治療前吞咽功能造成一定影響，其主要與人體口腔局部形態結構損傷、疼痛等具有密切關聯性[11]。在術后吞咽功能的預測因素中，腫瘤分期十分重要，而根據我國抗癌聯盟的TNM分類法，口腔癌臨床分期與原發腫瘤的波及范圍、大小等具有關聯性，故此腫瘤分期越高、則提示術后重建范圍和缺損范圍越大，也代表吞咽功能更為嚴重[12]。吞咽功能的受損程度與腫瘤原發部位具有密切關系，通過對口腔癌患者吞咽障礙相關生命質量采用安德森吞咽困難量表進行評估，其結果可見，與其他部位的口腔癌相比，如口底、磨牙后區、硬腭、牙齦、唇部等，舌癌對患者生活質量造成的影響最嚴重，而頰癌患者在身體狀況、功能、整體的生命質量較差[13]。

3.2 手術相關因素口腔癌術后吞咽障礙與組織重建類型、切除部位存在密切關聯性。通常認為，人體皮膚切除、頰黏膜切除、唇切除均可引起口面部肌肉的缺失，使液體和食物從口角流出[14]。舌切除易導致口腔準備期的食團準備不充分，對食物的攪拌咀嚼造成影響，且上抬不足易引起咽期啟動延遲，進而出現誤吸或嗆咳等不良情況；舌神經損傷還可導致患者出現舌感覺缺失情況，降低患者對于食物的感知能力；軟腭和硬腭切除使口鼻相通，且腭咽閉合不全，以鼻反流作為臨床表現；下頜骨切除易導致患者口腔括約肌的改變、牙齒的缺失，進而對患者咀嚼功能造成一定影響。研究認為，舌根部作為維持人體正常吞咽功能的重要區域，舌根若能夠保留、且功能完全，即便將舌體全部切除，也不會對患者進食造成影響。對于晚期口腔癌患者來說，可引起鄰近區的缺損，若合并咽部缺損，則易增加誤吸、滲透、咽殘留等不良后果[15]。由于手術切除的部位、功能以及組織修復重建類型不同，當患者腫瘤較小時，缺損部位可直接拉攏縫合，且吞咽功能和術后恢復效果均較好；而當原發灶較大的缺損，一般給予其皮瓣修復重建，經視頻吞咽造影檢查，結果可見遠端皮瓣移植術以及游離皮瓣移植術后的口咽吞咽效能均較低，且咽期延長，增加吞咽次數，二者相比，游離皮瓣移植術后的口腔殘留較少[16]。不同供區的游離組織瓣術后效果也大不相同，對于薄且柔韌的肌皮瓣，其能夠使舌的功能得以增加，且不會影響舌體上抬以及口底活動，能夠有效恢復患者吞咽功能。有學者認為，舌缺損修復一般選擇橈側前臂皮瓣組織，也是最為理想的選擇、而下頜骨缺損的修復理想選擇為髂骨、腓骨等骨肌皮瓣，能夠達到口腔括約控制、喉上抬、重建咀嚼功能目的[17]。有研究發現，皮瓣體積與吞咽效能、缺損部位的比值具有密切關聯性，若比值與1十分接近、則提示術后吞咽功能越好[18]。

3.3 聯合療法術后接受放化療患者與單純手術相比，其術后發生吞咽障礙的概率更高且術后吞咽功能恢復更慢。放療易誘發重建組織的過度萎縮，進而降低患者言語功能和吞咽功能，研究顯示，對于手術聯合放療患者，其術后12個月的吞咽功能與術后6個月相比未發生明顯改善，其主要是由于放療易導致傷口愈合能力下降，進而引起組織纖維化，導致吞咽功能受損的程度加重；此外，放療相關并發癥均可影響患者吞咽功能，比如唾液腺功能障礙、張口受限等等，使胃管留置時間延長[19]。

3.4 其他因素年齡和腫瘤有關的吞咽障礙的基線值具有聯系，但隨著顯微外科技術的不斷發展，使老年人和年輕人的手術成功率相當，且在術后并發癥方面也并無明顯差異，吞咽功能恢復良好的時間約為1個月[20]。根據吞咽造影結果顯示，性別和吞咽相關參數的差異并無統計學意義，但術前并發癥對術后吞咽功能能造成一定影響，特別對于存在肺部合并癥患者，術后一般需進行氣管切口，從而增加嗆咳風險，使吸入性肺炎發生概率增加；而肝腎功能障礙、糖尿病等全身系統性合并癥易導致手術切口感染風險增加，進而對傷口愈合造成影響，使吞咽功能恢復時間、胃管留置時間延長。而大量吸煙還可導致圍術期并發癥增加，其原因主要是由于煙草在燃燒過程中所產生的尼古丁等有害物質能夠對成纖維細胞增殖產生抑制，使微循環灌注減少，進而對組織愈合造成影響[21]。

4 康復管理

隨著吞咽障礙研究體系形成，康復管理逐漸完善，目前治療方式可以分為飲食護理、補償技術、病因療法等，病因療法主要以改善患者受損功能為主，例如壓力刺激、觸覺、冷刺激等，同時還包括頸部活動度訓練；補償技術包括關節功能、強化肌肉、患者姿勢改變等；飲食護理主要是指采用護理干預，對患者營養情況進行改善，減少患者并發癥，包括食量、食物黏稠度、溫度等。制定吞咽功能康復計劃時，在術后早期指導患者進行鍛煉，而通過蛙田飲水結果顯示患者實驗存在顯著差異，而對口腔癌術后患者進行攝食細節管理，能顯著改善患者營養狀態、吞咽功能，減少誤吸性肺炎情況。實施預防性吞咽功能訓練，能將患者吞咽肌群的活動范圍和力度提高，降低吞咽障礙的嚴重程度。

4.1 訓練前心理護理由于手術對患者頜面組織器官容易造成影響，生命質量下降容易導致患者心理壓力增加，使患者產生恐懼、抑郁等情緒，同時患者還具有睡眠障礙，在手術后患者常常由于多種因素導致軀體不適感，擔心病情愈合，致使多種心理癥狀發生，同時患者依從性較差，為了保障患者能根據計劃進行吞咽功能訓練，首先對患者心理狀態實施評估，對每位患者的文化程度、特長、性格進行詳細了解，在訓練過程中和患者進行溝通，觀察每位患者心理狀態變化，對于患者提出的問題耐心進行解答，同時還需要給予患者講解不良情緒帶來的影響。其次給予患者講解手術后實施吞咽功能訓練的成功案例，利于患者表達在訓練過程中的體會，鼓勵患者對手術依從性提高，樹立患者戰勝疾病的信心，同時護理人員還需要鼓勵患者參與吞咽功能訓練過程，使患者以平和、積極的心態進行鍛煉，從而促進患者早期康復。

4.2 體位的安置在術后早期患者伴有不同程度的腫脹，以舌體上抬作為主要表現，在手術后第1天，應根據病情抬高患者床頭 15°～30°，術后 1～3 d 鼓勵患者下床適當進行活動，利于患者切口血液循環，減少患者切口腫脹情況。

4.3 特別吞咽訓練在術后第1天，應根據患者手術方式、病情，對患者進行吞咽方式指導，例如指導患者屏住呼吸，喝水時頭部向后仰起，然后將水倒入喉嚨，同時還需要屏住呼吸，直至水完全吞完；由于患者術后口腔結構容易發生改變，常常在口腔存在較多的分泌物，而保持患者口腔清潔也十分重要，在術后1～2 d對患者實施口腔護理，2次/d，指導患者采用漱口液進行漱口。在訓練前，指導患者用溫開水漱口，并進行拍背排痰，必要情況下給予其吸痰操作，避免痰液在咽喉部聚集，形成刺激性嗆咳，對患者吞咽訓練的自信心造成影響。同時結合患者配合能力指導其使用兒童型軟毛牙刷進行刷牙，2～3次/d，以達到清潔口腔目的。吞咽訓練在兩餐之間進行，根據患者的耐受程度，3次/d，每次15～20 min。

4.4 呼吸、咳嗽、運動訓練在術后1～3 d，患者由于切口疼痛、而不敢用力進行咳嗽，護理人員應指導患者選取半臥位，進行呼吸訓練，做咳嗽動作2～3次，每次拍背排痰2～3次，15 min/次。并給予患者采用祛痰藥物，利于痰液排出，術后7 d左右，指導患者進行頸部肌肉活動訓練，進行頸部后伸、頸部前屈等訓練，再指導患者進行下頜運動，指導患者張口然后松弛，行下頜運動，上述運動2 次 /d，10 min/次。

5 小結與展望

在口腔癌常見疾病類型中，舌癌占比較高，目前臨床主張手術治療，患者5年生存率在50%～60%。經過多年的發展和演變，口腔頜面腫瘤外科手術從以往單純切除局部組織轉變為切除病灶后采用各種類型的組織瓣進行修復的方式。而為了能夠使患者生存質量得以提高，術后加強患者康復管理和護理十分重要。隨著口腔癌幸存者不斷增加，而患者治療方式也不斷改善，預后效果十分重要，吞咽障礙對于患者來說較為常見，而口腔癌手術相關吞咽障礙和多種因素密切密切相關，例如放化療、腫瘤、手術部位等等。吞咽障礙測評工具雖然廣泛應用，但是由于測評時間、操作人員大不相同，從而使結果也大不相同，測評者可采用合適的工具進行測評，通過在應用過程中實施合適的測定工具，能早期明確測定情況，從而探討其在頭頸部腫瘤患者中的效果。吞咽障礙的康復指導能顯著改善吞咽結局，促進術后康復，改善患者預后。