綜合性醫(yī)院惡性腫瘤多學(xué)科綜合治療模式探討〔1〕

閔現(xiàn)華，孫鵬飛

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院，甘肅 蘭州 730030)

多學(xué)科綜合治療(MDT)是指多個(gè)相關(guān)學(xué)科組成的專家工作組，在腫瘤疾病中針對特定腫瘤進(jìn)行臨床討論，并制訂規(guī)范的診治方案。MDT的核心是以患者為中心，以多學(xué)科專家為依托，為患者提供最佳的診治方案。盡管MDT診療模式在我國多數(shù)腫瘤專科醫(yī)院已逐步開展，但因我國腫瘤患者基數(shù)多、區(qū)域經(jīng)濟(jì)文化差異大，大多數(shù)腫瘤患者往往首診于綜合性醫(yī)院，而綜合性醫(yī)院開展MDT尚不普遍。本文就國內(nèi)綜合性醫(yī)院開展的MDT模式進(jìn)行分類和探討，為綜合性醫(yī)院開展腫瘤MDT工作提供借鑒。

1 門診會(huì)診MDT模式

門診MDT可分為多個(gè)專家聯(lián)合出診和門診會(huì)診兩種模式，前者工作效率低，專家醫(yī)療資源利用率不高，很少有醫(yī)院采用；而后者是指首診醫(yī)生接診疑難腫瘤患者后邀請某些學(xué)科專家到固定診室進(jìn)行門診會(huì)診，專家組綜合各種檢查資料為患者提供最佳的治療方案。因此，門診會(huì)診操作性更強(qiáng)，適用于已經(jīng)做了檢查尚未開始治療的患者。門診MDT的優(yōu)點(diǎn)是患者就診效率高、診治規(guī)范，同時(shí)還可以縮短入院后的平均住院日。缺點(diǎn)是需要單獨(dú)設(shè)立門診會(huì)診診室、配備先進(jìn)的多媒體信息化設(shè)備，并要求專人負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)、考勤和文書工作，投入成本較高。目前，只有少數(shù)綜合性醫(yī)院開展了門診MDT。例如，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院開展乳腺癌MDT門診，并開展淋巴水腫特色門診[1]；四川大學(xué)華西醫(yī)院建立乳腺癌MDT門診并開通綠色通道，改善了門診乳腺癌患者的就診流程[2]；復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院開展了胰腺癌多學(xué)科門診，提高了患者的依從率[3]。綜合性醫(yī)院由于學(xué)科門類齊全、?？苿澐诌^細(xì)，存在相互銜接的缺陷，而門診MDT模式可以促進(jìn)醫(yī)院協(xié)同發(fā)展，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，具有良好的社會(huì)效益。綜合性醫(yī)院可結(jié)合本院腫瘤優(yōu)勢病種，開展特定腫瘤的MDT門診，不僅能有效地發(fā)揮醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢，優(yōu)化就醫(yī)流程，提高診療效率，節(jié)約醫(yī)療資源，最終使患者收益，同時(shí)也能促進(jìn)醫(yī)院腫瘤綜合診治能力的發(fā)展。

2 單病種MDT模式

理想的單病種MDT模式是依據(jù)單病種腫瘤設(shè)置病區(qū)，例如婦科腫瘤病區(qū)、結(jié)直腸腫瘤病區(qū)、乳腺癌病區(qū)等。病區(qū)由該病種首席專家負(fù)責(zé)，配有外科、內(nèi)科、放療科等相關(guān)學(xué)科專家，可以制訂手術(shù)、放療、化療等綜合治療方案，無需患者轉(zhuǎn)科就可為其提供最佳的治療。這種理想的單病種MDT模式能給患者帶來最大的便利，但受醫(yī)院平均住院日、醫(yī)保報(bào)銷政策和績效分配的影響，可操作性不強(qiáng)，目前在綜合性醫(yī)院很少采用。但綜合性醫(yī)院可依據(jù)本院優(yōu)勢腫瘤病種建立簡化的單病種診治中心，開展單病種MDT。此外，建立單病種診治中心也是綜合性醫(yī)院?？苹l(fā)展的一個(gè)方向，既能打造醫(yī)院的專科特色、增強(qiáng)醫(yī)院的競爭力和影響力，又能培養(yǎng)源源不斷的單病種診治人才梯隊(duì)。例如，新疆醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院成立直腸癌單病種診治中心，提高了術(shù)前TNM分期率和術(shù)前/術(shù)后放化療比例[4]；陜西省寶雞市中心醫(yī)院建立的前列腺癌單病種病房明顯提高了患者的復(fù)診率[5]；南京鼓樓醫(yī)院前列腺癌單病種病房在新技術(shù)科技創(chuàng)新方面打造出了自己的特色[6]。綜合性醫(yī)院除建立單病種診治中心外，亦可組建單病種MDT團(tuán)隊(duì)。例如，北京大學(xué)第一醫(yī)院成立了兒童腎母細(xì)胞瘤MDT團(tuán)隊(duì)，取得了良好效果[7]。四川華西醫(yī)院組建了胃癌MDT團(tuán)隊(duì)，改善了患者的治療預(yù)后[8]。此外，中國人民解放軍總醫(yī)院、南京鼓樓醫(yī)院分別成立了結(jié)直腸癌MDT和肝癌MDT團(tuán)隊(duì)，為患者制訂個(gè)性化的診治方案，取得了良好的社會(huì)效益[9-10]。國內(nèi)知名綜合性醫(yī)院，如北京協(xié)和醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院和四川大學(xué)華西醫(yī)院不僅率先開展了單病種MDT，還結(jié)合區(qū)域醫(yī)療資源和專家影響力形成了獨(dú)特的單病種腫瘤診治特色。綜合性醫(yī)院單病種MDT的建立能有效打造綜合性醫(yī)院的?？铺厣_立區(qū)域性乃至全國性單病種的影響力，這也將成為患者就醫(yī)選擇的導(dǎo)向因素。

3 系統(tǒng)腫瘤MDT模式

綜合性醫(yī)院由于學(xué)科建制全面、科室間經(jīng)濟(jì)利益矛盾等因素的制約，一般很難成立理想的單病種診療病區(qū)，但可以加強(qiáng)科室間的協(xié)作機(jī)制，建立系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)。腫瘤患者無論就診于哪個(gè)科室，都應(yīng)有多學(xué)科的會(huì)診意見，由MDT制訂治療方案。目前多數(shù)綜合性醫(yī)院廣泛采用的是以系統(tǒng)解剖為基礎(chǔ)的系統(tǒng)腫瘤MDT模式。綜合性醫(yī)院可依據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況構(gòu)建諸如呼吸系統(tǒng)腫瘤、消化系統(tǒng)腫瘤、泌尿系統(tǒng)腫瘤、婦科腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤、骨與軟組織腫瘤、頭頸部腫瘤、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤等系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，由在學(xué)術(shù)和臨床診療方面均具有較高造詣的醫(yī)生擔(dān)任首席MDT專家。傳統(tǒng)的MDT團(tuán)隊(duì)包括外科、腫瘤內(nèi)科、放療科、介入科、病理科、影像科的醫(yī)生，而綜合性醫(yī)院可借助學(xué)科建制全面的優(yōu)勢，在系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)中納入諸如心理衛(wèi)生、癌痛管理、營養(yǎng)科等相關(guān)科室，其解決實(shí)際問題的能力可能比?？漆t(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)更高效、更有優(yōu)勢。例如，呼吸系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)可以邀請心血管內(nèi)科參加，婦科腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)可以邀請泌尿外科參加等。此外，系統(tǒng)腫瘤MDT在處理腫瘤治療相關(guān)并發(fā)癥上也更有優(yōu)勢[11]。

系統(tǒng)腫瘤MDT是綜合性醫(yī)院MDT目前的主流模式。例如復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院成立的腹膜后軟組織腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，由MDT出具診療意見書[12]。北京大學(xué)人民醫(yī)院成立了消化系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)、廣東省人民醫(yī)院成立了呼吸系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)、武漢大學(xué)人民醫(yī)院成立了神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤MDT等[13-14]。綜合性醫(yī)院系統(tǒng)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)的建立不僅能為患者制訂科學(xué)、規(guī)范的診治策略，改善患者預(yù)后，同時(shí)也可以節(jié)約醫(yī)療資源，提高綜合性醫(yī)院的整體腫瘤診治水平。

4 腫瘤中心MDT模式

目前，綜合性醫(yī)院相繼成立了腫瘤內(nèi)科，部分醫(yī)院還成立了腫瘤外科、放療科?；诰C合性醫(yī)院腫瘤診療規(guī)范性和綜合治療理念的提升，部分醫(yī)院相繼成立了不同類型的腫瘤中心，一般包括腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科和放療科等相關(guān)科室。例如，筆者所在的蘭州大學(xué)第二醫(yī)院于2018年通過學(xué)科整合成立了腫瘤中心，學(xué)科構(gòu)建涵蓋腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科、腫瘤放療科、介入放射科、伽馬刀治療科，組織架構(gòu)上設(shè)腫瘤中心主任和病區(qū)主任，腫瘤中心主任擔(dān)任MDT團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人，定期組織召開MDT會(huì)議。這種具有實(shí)體組織的腫瘤中心優(yōu)點(diǎn)是執(zhí)行力強(qiáng)、協(xié)調(diào)便利，缺點(diǎn)是學(xué)科跨度大、專業(yè)性不強(qiáng)。解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)940醫(yī)院成立的腫瘤中心是由固定的高職專家負(fù)責(zé)MDT組織和協(xié)調(diào)，腫瘤中心負(fù)責(zé)人確定MDT時(shí)間和參與人員，醫(yī)務(wù)部通知相關(guān)科室人員參加。這種類型腫瘤中心的優(yōu)點(diǎn)是可兼顧到全院腫瘤患者的規(guī)范化診治；缺點(diǎn)是沒有具體執(zhí)行的實(shí)體，只是一個(gè)比較松散的稱謂，缺乏話語權(quán)，其必須在醫(yī)院強(qiáng)有力的行政干預(yù)下才能運(yùn)行。衛(wèi)生部北京醫(yī)院成立的腫瘤中心是以腫瘤化療為主，兼用內(nèi)分泌治療、介入治療、生物免疫治療和海扶刀治療等，這種類型的腫瘤中心是原腫瘤內(nèi)科業(yè)務(wù)進(jìn)一步擴(kuò)展的范疇，中心內(nèi)部MDT討論的專業(yè)性仍然不強(qiáng)，需邀請相關(guān)學(xué)科參與，不是真正意義上的腫瘤中心。另外，綜合性醫(yī)院還有一種小型的、專業(yè)性強(qiáng)的腫瘤中心，例如浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院與美國羅馬琳達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)中心聯(lián)合成立了頭頸頜面腫瘤中心，可以開展中美聯(lián)合遠(yuǎn)程MDT。除此之外，四川省人民醫(yī)院、華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院、北京世紀(jì)壇醫(yī)院、陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院、中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院等大型綜合性醫(yī)院也建立了類似的實(shí)體腫瘤中心，可進(jìn)行手術(shù)、放療、化療、熱療、靶向治療和免疫治療等。綜合性醫(yī)院的腫瘤中心相當(dāng)于一個(gè)小型的腫瘤醫(yī)院，類似于“院中院”，例如四川大學(xué)華西醫(yī)院腫瘤中心住院部擁有500多張床位，年住院患者2萬余人次[15]。由于腫瘤的發(fā)病率逐年增加，綜合性醫(yī)院目前也已成為收治腫瘤患者的主要力量，在綜合性醫(yī)院內(nèi)建立腫瘤中心，不僅可以滿足日益增多的腫瘤患者就醫(yī)需求，規(guī)范腫瘤診療，改善患者預(yù)后，而且有助于腫瘤綜合治療理念的推廣和綜合性醫(yī)院腫瘤學(xué)科知名度的提升。

總之，MDT診療模式代表了當(dāng)前惡性腫瘤診療的先進(jìn)理念和發(fā)展趨勢，綜合性醫(yī)院探索有效的MDT模式，必將提升醫(yī)院腫瘤診療的整體水平，促進(jìn)腫瘤診療的規(guī)范化和個(gè)體化。綜合性醫(yī)院在腫瘤MDT發(fā)展過程中需注重信息化水平建設(shè)。隨著信息化技術(shù)的發(fā)展和國家醫(yī)改政策的推進(jìn)，醫(yī)院更應(yīng)該建設(shè)適應(yīng)于“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代的腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，使腫瘤MDT常態(tài)化、實(shí)效化發(fā)展。