以中樞神經系統癥狀為首發表現艾滋病79例分析

師金川 張忠東 晏定燕 崔亞輝 朱明利 劉壽榮 喻劍華*

中樞神經系統癥狀是艾滋?。ˋIDS）的重要臨床表現之一，可出現在疾病的各期，且相當部分感染者以中樞神經系統損害表現為首發癥狀［1］。由于病因的復雜性，以及缺乏特異性的臨床和影像學表現，AIDS 患者中樞神經系統并發癥的診斷非常困難。本研究通過分析79 例以中樞神經系統癥狀為首發表現的AIDS 患者的臨床資料，以提高對AIDS 并發中樞神經系統病變的認識，為臨床診斷與治療提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市西溪醫院2018 年2 月至2020 年2 月期間收治的AIDS 患者的臨床資料，從中篩選出以中樞神經系統癥狀首發的病例。所有AIDS 患者均符合《艾滋病診療指南（3 版）》診斷標準［2］。中樞神經系統病變的診斷符合指南中相應疾病的診斷?；颊呔ㄟ^流式細胞儀進行淋巴細胞亞群分析測定CD4+T 淋巴細胞計數。

1.2 方法 調取病歷系統數據庫中病例958 例。根據患者住院號、性別和姓名用Excel 表從總病例中篩出重復住院病例，再從中篩出以中樞神經系統癥狀首發的患者79 例。收集整理其人口學資料、臨床表現和住院結局等，計算各并發癥發病率、病死率，并分析不同并發癥與CD4+T 淋巴細胞計數水平的關系及影響住院結局的相關因素。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 共調查958 例AIDS 患者，其中合并中樞神經系統癥狀者115 例，發病率12.0%。以中樞神經系統癥狀為首發表現者79 例，發病率8.2%，男58 例，女21 例；年齡19～72 歲，平均（35.7±11.4）歲。所有患者均存在不同程度乏力、納差，其他主要癥狀包括頭痛58 例（73.4%），發熱55 例（69.6%），惡心、嘔吐39 例（49.4%），意識障礙33 例（41.8%），抽搐或癲癇10 例（12.7%），肢體活動障礙8 例（10.1%），視力下降7 例（8.9%），言語不利或失語5 例（6.3%），智力下降或癡呆5 例（6.3%），大小便失禁2 例（2.5%）。

2.2 腦脊液（CSF）檢查 79 例中共62 例患者入院后行腰椎穿刺進行腦脊液檢查，顱內壓＞180 mm H2O 者41 例（66.1%）。CSF 常規生化檢查：白細胞升高48 例（77.4%），蛋白質升高29 例（46.7%），葡萄糖降低20例（32.3%），氯化物降低62 例（29.0%），CSF 正常者11 例（17.7%）。CSF 病原菌檢測具體分布如下：（1）CSF 墨汁染色呈陽性培養發現新型隱球菌34 例；（2）CSF 抗酸桿菌染色及結核培養均呈陰性，但宏基因組二代測序（mNGS）分枝桿菌2 例陽性（1 例膿腫分枝桿菌，1 例結核分枝桿菌）；（3）CSF 弓形蟲IgM 抗體檢測4 例陽性；（4）CSF 巨細胞病毒（CMV）DNA 檢測2 例陽性；（5）腦脊液JC 多瘤病毒（JC polymavirus，JCV）DNA 檢測5 例陽性。

2.3 影像學檢查 79 例患者均行頭顱影像學檢查，其中行CT 檢查79 例（100.0%），MRI 檢查70 例（88.6%）。其中9 例（11.4%）頭顱CT 未見明顯異常，頭顱CT/MRI 檢查主要表現為顱內單發或多發炎性病灶37 例（46.8%）；增強掃描呈環形、結節樣增強，周圍有水腫帶27 例（34.2%）；炎性肉芽腫4 例（5.1%）；腦水腫2例（2.5%）。

2.4 CD4+T 細胞檢測結果 79 例患者外周血中CD4+T淋巴細胞計數范圍為3～481/μl，平均（106.3±89.5）/μl；其中28 例（35.4%）＜50/μl，42 例（53.2%）為50～200 /μl，9 例（11.4%）＞200/μl。

2.5 中樞神經系統病變診斷 79 例患者中，隱球菌性腦膜炎38 例（48.1%），結核性腦膜炎9 例（11.4%），弓形蟲腦病8 例（10.1%），進行性多灶性腦白質病5 例（6.3%），神經梅毒3 例（3.8%），巨細胞病毒性腦炎2例（2.5%），腦梗死4 例（5.1%），人類免疫缺陷病毒（HIV）相關性腦病1 例（1.3%），原因不明中樞神經系統病變9 例（11.4%）。

2.6 治療及預后 AIDS合并中樞神經系統疾病診斷明確后，給予抗真菌、抗結核、抗弓形蟲和抗CMV 病毒等治療，輔助降低顱內壓、對癥支持治療等，并適時啟動高效抗反轉錄病毒治療（HAART）。79 例患者中，62 例好轉出院，死亡17 例，病死率21.5%。

3 討論

中樞神經系統病變是AIDS 患者常見的并發癥，其相關臨床癥狀和體征是HIV 感染最初或最重要的表現，本組資料顯示AIDS 合并中樞神經系統病變者發病率12.0%。而以中樞神經系統癥狀為首發表現的發病率8.2%，與文獻資料7%～20%以神經系統癥狀首發相符［1］，而略低于10%～20%的AIDS 患者以神經系統癥狀為首發表現的文獻資料［4］。

本組資料顯示，HIV 合并中樞神經系統病變以各種感染性疾病為主，占82.3%（65/79），與文獻報道相符［5］；病原菌主要為隱球菌、分枝桿菌、弓形蟲、JC病毒、梅毒螺旋體、CMV 等，較高的陽性率可能與CSF宏基因組二代測序（mNGS）技術等的開展有關［6］。

新型隱球菌性腦膜炎是AIDS常見的中樞神經系統感染之一，常見于CD4+細胞＜100/μl 的患者。本組患者中確診新型隱球菌性腦膜炎38 例，CD4+細胞均＜50/μl，與文獻報道相符［7］。隱球菌性腦膜炎突出的臨床表現是持續而嚴重的顱高壓。顱高壓與頭痛、意識障礙、視乳頭水腫及早期高死亡率相關［8］。對于顱內壓＞250 mm H2O 者，在合理抗真菌、HAART 治療基礎上，常規腰椎穿刺引流腦脊液治療無效時，應盡早行腰大池、側腦室引流，甚至腦室腹腔分流可以有效改善預后［9］。本組部分伴有頑固性高顱壓患者經施行腰大池置管引流和/或腦室腹腔分流術均取得了一定的效果，但國內外對于手術時機的把握和手術方式的選擇尚存在爭議，且置管引流有增加顱內感染的風險。

進行性多灶性腦白質病（PML）是一種由JC 多瘤病毒（JCV）引起的中樞神經系統脫髓鞘病變，臨床不少見，但診斷困難。PML 最常見的首發癥狀為精神癥狀，言語、認知及步態異常等。PML 診斷基于腦組織病理學，由于大腦活檢的危險性，對頭顱磁共振成像（MRI）和CSF-PCR 的依賴性增加。雖然JCV CSF-PCR 的敏感性接近90%，但部分患者仍可能呈假陰性，尤其是使用單克隆抗體的人群［10］。本組5 例患者MRI 均提示中樞神經系統疾病，在排除弓形蟲腦病、HIV 腦病、原發性中樞神經系統淋巴瘤等情況下，考慮AIDS 相關PML可能。其中1 例患者重復進行了3 次JCV CSF-PCR 檢測和2 次腦活檢，前2 次CSF 中JCV-DNA 均呈現陰性結果，僅第3 次檢測呈陽性。結合第2 次腦活檢組織中檢測到核內病毒包涵體，本例患者診斷PML 明確。因此，當臨床表現及影像學懷疑PML 時，CSF JCV-PCR初步結果陰性并不排除這種診斷。如果PML 的診斷仍難以確定，則應進行腦活檢，此是診斷PML 的金標準，尤其是當臨床和神經影像學特征提示PML 時。目前對于PML 尚缺乏有效的治療手段，也無針對PML 有效的抗JCV 治療藥物。本組5 例患者雖在明確診斷PML 后給予積極抗HIV 治療，但病情進展快，4 例已死亡，整個病程約4 個月，與文獻報道相符［10］。

結核性腦膜炎為結核分枝桿菌引起的腦膜非化膿性炎癥，是病死率及致殘率最高的結核病類型。由于臨床表現及CSF 檢查結果缺乏特異性，目前對結核性腦膜炎的診斷困難。分子生物學檢測是近年興起的一種病原學檢測方法，可以提高傳統檢測方法的檢出率，關于CSF 宏基因組測序用于臨床微生物檢測的研究報道逐漸增多［6］。本組9 例（11.4%）結核性腦膜炎患者中，多半合并肺結核或肺外結核，CSF 及頭顱影像學表現不典型，CSF 抗酸桿菌染色及培養均呈陰性；2 例mNGS檢測分枝桿菌呈陽性，其中1 例膿腫分枝桿菌，1 例結核分枝桿菌，提示mNGS 是一種敏感的檢驗手段，但其結果需臨床醫師綜合判斷。

本組79 例患者均以神經系統癥狀為首發表現就診，由于條件限制，腦活檢和腦脊液HIV 病毒分離不能實施等，雖經積極完善相關檢查仍不能明確中樞神經系統病變性質者9 例（11.4%），大多數患者治療效果差。故早期診斷和精準治療是提高患者生存率的關鍵。近年，隨著HIV 的流行，AIDS 患者可能以中樞神經系統癥狀首診于臨床各科室，醫務人員應引起足夠重視，對于不明原因的顱內感染、占位性病變，應及時行HIV抗體篩查，早期診治，以免漏診或誤診。