重癥急性胰腺炎第二個“死亡高峰”救治一例

白亦燾 馬郖 阿永俊

昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科一病區(qū)，昆明 650301

【提要】 重癥急性胰腺炎(SAP)發(fā)病急驟、病情危重、病理生理過程復雜，從而導致治療決策困難。SPA前期以器官支持治療為主，后期探索最佳手術時機。第二個“死亡高峰”是臨床治療的重要挑戰(zhàn)，選擇對其進行外科干預的時機以及方式尤為重要，盡管創(chuàng)傷遞進式理論為基礎治療方式已經廣泛應用，但SAP病死率仍高，本文通過總結分析一例SAP患者的治療經過，旨在討論外科干預時機的選擇及個體化治療方案的重要性。

患者女性，70歲。因“高脂飲食后出現(xiàn)臍周及右上腹脹痛，并向左肩及腰背部放射”，于當?shù)蒯t(yī)院急診住院治療。入院檢查：血淀粉酶2 902 U/L，尿淀粉酶11 092 U/L，血鈣1.67 mmol/L。腹部超聲及CT提示急性出血壞死性胰腺炎。2 d后患者出現(xiàn)呼之不應，經急診氣管切開、呼吸機輔助呼吸后轉入ICU行常規(guī)抗感染、連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)等治療。多次復查CT提示胰腺周圍膿腫形成，多次行超聲引導下經皮穿刺置管引流術(PCD)，但引流效果欠佳。引流液培養(yǎng)為屎腸球菌，更換抗生素萬古霉素+泰能，但感染控制欠佳，2個月后轉入我院進一步治療。入院體檢：體溫 38.9℃，脈搏 118次/min，呼吸 34次/min，血壓 94/47 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。營養(yǎng)差，神志清，無黃染、皮疹及皮下瘀點瘀斑，呼吸急促，腹部高度膨隆，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腸鳴音未聞及，左右側腹部可見兩根腹腔引流管，引流出渾濁棕褐色液體共約70 ml，雙下肢可見凹性水腫。實驗室檢查：WBC 19.2×109/L，Hb 91 g/L，PLT 74×109/L，ALT 212 U/L，AST 165 U/L，TBil 42.2 μmol/L，ABL 22.5 g/L，PCT>100 μg/L，Cr 271 mmol/L。腹部CT提示SAP并發(fā)壞死物包裹(WOPN)；膽囊結石合并急性膽囊炎；雙側胸腔積液合并肺部感染。入院診斷：(1)SAP；(2)MODS；(3)高脂血癥；(4)低蛋白血癥；(5)急性膽囊炎并膽囊結石；(6)肺部感染；(7)胸腔積液。

患者轉入ICU給予強化治療，即給予液體復蘇、器官功能保護、積極腸內營養(yǎng)、呼吸機輔助呼吸及CRRT等。入院第1～7天高熱，體溫39.1～40.5℃，膀胱測壓正常，腹部膨隆，以中上腹部為主，考慮局部腹腔間隔室綜合征。予B超引導下更換雙腔套管持續(xù)沖洗及負壓引流。引流液培養(yǎng)檢出鮑曼不動桿菌、洋蔥博克霍爾德菌，予頭孢哌酮舒巴坦鈉+左氧氟沙星+多黏菌素B治療后體溫降至38.6℃。入院第8～14天，每日腹瀉10余次，經胃管注入蒙脫石散+腸道菌群制劑后改善；痰培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，停多粘菌素B改為氟康唑+替加環(huán)素，間斷予局麻下行纖維支氣管鏡氣道內肺泡灌洗、吸引，以改善ICU獲得性肌無力。第15天行胰胃間隙包裹性積液穿刺引流，引出黃綠色液體1 500 ml，考慮上消化道瘺，予通暢引流的同時繼續(xù)加強腸內高營養(yǎng)治療。第16～29天，引流液培養(yǎng)檢出大腸埃希菌+全耐鮑曼不動桿菌，停替加環(huán)素改為哌拉西林他唑巴坦，在體溫連續(xù)正常5 d后脫呼吸機改面罩氧療。第30天，患者頻繁嘔吐咖啡渣樣液體500 ml，伴血氧飽和度(SpO2)下降，無法排除消化道瘺所致出血或肝素誘導的血小板減少癥，故予更換中心靜脈導管(CVC)為外周靜脈植入的中心靜脈導管(PICC)，停用低分子量肝素，輸血液制品，予氨甲環(huán)酸抗纖溶治療，并給予呼吸機輔助呼吸，抑酸、止血、抑酶等治療。第31～39天，上消化道出血癥狀改善；體溫降至37.9℃，3次尿培養(yǎng)均陰性，停氟康唑。第40～45天體溫復升至39.2℃，引流液培養(yǎng)檢出對阿米卡星敏感的陰溝腸桿菌亞種，予加用阿米卡星。第46～61天，血氣分析示原發(fā)性代謝性堿中毒，遂行胃液充分過濾后經鼻腸管回輸；間斷進行系統(tǒng)床旁康復治療。第67天，患者再次嘔吐數(shù)次后SpO2降至70%，合并誤吸并伴陣發(fā)性室性心動過速、頻發(fā)室性早搏，予呼吸機輔助，去甲腎上腺素、艾司洛爾、胺碘酮泵注后情況趨于穩(wěn)定。第68～72天，體溫峰值至38.7℃，因引流效果不佳，增加每日雙腔套管更換次數(shù)，引流液培養(yǎng)檢出屎腸球菌，加用萬古霉素，體溫峰值降至38.0℃。第73～78天體溫峰值達39.1℃，痰培養(yǎng)見奇異變形桿菌及全耐鮑曼，停萬古霉素改為哌拉西林他唑巴坦。第79～84天發(fā)生感染中毒性休克，予右美托咪定鎮(zhèn)靜，西地蘭、多巴胺強心，艾司洛爾控制心率、減輕應激；引流液培養(yǎng)檢出嗜麥芽窄食假單孢菌及對替加環(huán)素敏感的鮑曼不動桿菌，予加左氧氟沙星及替加環(huán)素。第85～90天脫呼吸機改面罩吸氧，停血管活性及強心藥物；血培養(yǎng)檢出G-桿菌，但體溫低于38.5℃，停哌拉西林他唑巴坦改為復方新諾明，并拔除雙側結腸旁溝雙腔套管。第90～100天體溫低于38.1℃，氣管切開套囊間斷放氣鍛煉呼吸功能；血培養(yǎng)檢出溶血葡萄球菌、嗜麥芽窄食假單孢菌，痰培養(yǎng)檢出肺炎克雷伯菌亞種，尿培養(yǎng)檢出白假絲酵母菌，考慮定植菌且無明顯感染發(fā)熱征象，停全部抗生素。第101～107天拔除鼻腸管后改為能全力口服并輔以流質飲食，拔除氣管插管，口服氟西丁、曲唑酮改善情緒障礙，加強床旁康復，包括訓練平衡功能、偏癱肢體綜合能力、肌松弛、中低頻脈沖電治療等。CRE篩查提示泛耐藥肺炎克雷伯桿菌亞種，繼續(xù)予持續(xù)床旁隔離。第107～130天，雙腔套管引流量逐步減少后拔除，血、尿、痰培養(yǎng)連續(xù)復檢3次均陰性，患者解除隔離。第131～135天復查CT，提示胰腺周圍假性囊腫，未見明確混雜密度影。第136天出院。

討論SAP占AP的15%～20%[1]，急性期以SIRS及MOF為主要表現(xiàn)，構成第一個“死亡高峰”，其治療以加強重癥監(jiān)護、保護器官功能為主；感染期以胰周壞死組織繼發(fā)感染為主要表現(xiàn)，構成第二個“死亡高峰”，其治療以控制感染及其相關并發(fā)癥為主。盡管隨著ICU技術的進步，起病初期由SIRS以及MODS導致的病死率已經明顯下降，但后期仍高達43%[2]，甚至達到總死亡率的70%[3]，主要原因為AP后期壞死組織繼發(fā)感染所致的膿毒血癥、消化道瘺以及腹腔相關血管性并發(fā)癥，如門靜脈系統(tǒng)栓塞等[4]。第二個“死亡高峰”是臨床治療的重要挑戰(zhàn)，選擇對其進行外科干預的時機以及方式尤為重要。

經過對該患者在外院治療過程的追溯，明確了該患者患病后即在當?shù)蒯t(yī)院進行了系統(tǒng)強化的ICU治療，包括多器官功能實時監(jiān)測與保護、腹腔間隔室綜合征的監(jiān)測、SIRS中的液體復蘇、呼吸機替代治療以及CRRT等。也正是由于這些早期技術的應用，使患者平穩(wěn)地度過了第一個“死亡高峰”，即由SIRS逐漸轉變發(fā)展為MODS以致于MOF的過程[5]。王春友等[6]研究提示，SAP早期急性胰周液體積聚時，超聲引導下腹腔穿刺引流甚至常規(guī)手術都將極大增加感染的概率。而胰腺壞死組織引發(fā)感染多發(fā)生在發(fā)病后4周左右，外科手術干預的窗口期為發(fā)病后4周，最佳手術時機為發(fā)病后4～6周，此期以后手術病死率隨發(fā)病時間的延長而急劇上升。患者轉入我院ICU時已經出現(xiàn)膿毒血癥以及MODS，距離發(fā)病已兩月余，外科手術干預時機已過，貿然行急診手術清除胰周壞死組織很可能造成“二次打擊”，導致術后死亡。因此筆者團隊并沒有機械地套用升階梯治療措施，在給患者制定個體化治療措施時重點放在每次患者病情趨于穩(wěn)定時便予積極的生理儲備，但均在擬升階梯治療時發(fā)生意外，進而重返ICU。

然而，筆者發(fā)現(xiàn)PCD管形成的竇道孔徑隨著混雜有胰液的壞死組織溢出的同時逐步被腐蝕擴大，進而為更換更粗型號的PCD管甚至雙腔套管創(chuàng)造了條件。同時，筆者摒棄原有單純依賴PCD管消極引流的弊端，予患者留置雙腔套管持續(xù)對胰周壞死感染的積聚組織進行沖洗引流。盡管堵管情況時有發(fā)生，但憑借良好的團隊合作及協(xié)作精神，通過改進引流管與竇道的接觸角度、調整引流管側孔的大小以及引流管與腹壁的固定方式，降低了堵管、換管的次數(shù)，改善了胰周壞死腔道感染物積聚的局部環(huán)境，部分或全部達到了升階梯治療中微創(chuàng)手術清除胰周壞死組織的效果。雖然在診治過程中持續(xù)予患者監(jiān)測膀胱內壓力的變化，但因該患者表現(xiàn)為局限性腹腔內高壓，即上腹部以及腹膜后高壓而下腹部壓力升高不明顯，從實踐中認識到膀胱內壓正常時不能徹底排除腹腔間隔室綜合征，故在治療方式選擇上，筆者以退為進，積極采取非手術方式治療，包括反復PCD、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，改善腹壁順應性，避免在患者全身情況不穩(wěn)定時手術。

筆者認為，外科治療SAP的價值主要體現(xiàn)在SAP后期對感染性并發(fā)癥的處理。當感染性壞死充分液化并覆以完整包裹時，以PCD為首選；若引流效果不佳，則以外科清創(chuàng)為主進一步干預。近年來，以PCD為首選的創(chuàng)傷遞進式治療理念已得到各大版本指南的認同及推廣，但PCD的時機尤為需要關注。不同機構的統(tǒng)計顯示PCD的平均建立時間為SAP發(fā)病后的9～55 d，差異較大，且對無明顯壓迫癥狀及感染傾向的急性胰周液體積聚早期行PCD亦可能加速炎性病灶蔓延[7]。筆者團隊通過臨床實踐，總結出PCD治療WOPN的適應證為：(1)局限于胰周及小網膜囊的壞死物積聚；(2)腹膜后范圍局限的單腔壞死物積聚及膿腫；(3)術后局限的殘余膿腫。筆者統(tǒng)計的PCD中位置管時間為SAP發(fā)病后22 d。

此外，該患者并發(fā)上消化道瘺，可能為胰周感染性壞死組織混雜高濃度胰液后導致引流不暢造成鄰近胃腸道腐蝕，或由于感染區(qū)域血管栓塞而引起缺血性胃腸壁全層壞死。已有的研究結果顯示，多數(shù)感染性胰腺壞死引起的上消化道瘺可自然愈合。該患者經過系統(tǒng)評估，考慮到已有鼻空腸管可以進行充分的腸內營養(yǎng)，故在加強營養(yǎng)支持的同時，持續(xù)沖洗及負壓引流，上消化道瘺經非手術治療痊愈。該患者病程中肉眼可見的腹腔引流管出血4次、嘔血2次、黑便3次，考慮原因多為壞死物脫落所致創(chuàng)面感染性血管破裂滲血、胰胃間隙包裹性壞死所致區(qū)域性門脈高壓性胃病以及應激性潰瘍所致。該患者經過抗凝抗纖溶、腹腔包塊穿刺置管引流以及系統(tǒng)性消化性潰瘍治療后，連續(xù)出血天數(shù)均少于4 d，而每次出血發(fā)生前均應用肝素，包括CVC的肝素封管以及抗深靜脈血栓形成所用的低分子量肝素皮下注射，且患者血小板在出血前亦有降低趨勢，出現(xiàn)是否與肝素誘導的血小板減少癥(HIT)有關仍值得臨床探究。

通過相關病例報道以及文獻的學習[8-11]，結合該病例治療過程的分析總結，筆者了解到在以創(chuàng)傷遞進式理論為基礎治療SAP過程中，單純PCD可治愈約1/3的感染性胰腺壞死患者，而其他均需在引流基礎上行外科清創(chuàng)或直接外科清創(chuàng)方可治愈。筆者團隊自2019年10月開始針對收治的SAP患者進行詳盡的疾病嚴重程度、BISAP評分、MCTSI評分系統(tǒng)評估，于急性期遵循目標導向性的治療原則進行開放性和限制性液體復蘇，于演進期進行積極的營養(yǎng)支持和生理儲備，對不適宜行PCD的患者于起病后4～6周(中位時間39.6 d)行小切口(臍上正中長5～7 cm切口)剖腹清創(chuàng)置管聯(lián)合延期灌洗引流術；且“清創(chuàng)”并非單純將全部壞死組織清除，而是為了防止壞死灶內枯枝樣血管結構的破壞以致大出血，處理的關鍵在于針對感染性積聚壞死物的松動及引流；在壞死腔內放置雙腔套管，自術后第4天開始經雙腔套管的滴水端緩慢注入生理鹽水，引流端接負壓吸引，沖洗壞死灶的同時防止引流液播散感染腹腔，也可有效減少局部有毒物質和炎性遞質的釋放及吸收，之后逐步增加沖洗量直至痊愈。依據(jù)現(xiàn)有的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，筆者發(fā)現(xiàn)該項術式可以明顯縮短患者病程，不僅簡化了常規(guī)剖腹行胰周壞死組織清除術的步驟，也是升階梯治療的重要補充。但當前的研究還處于初始階段，由于樣本量小、缺乏對照組研究，有待進一步行多中心、大樣本、前瞻性對照研究來驗證治療效果。

伴隨著“損傷控制”理念的普及，探索實施的創(chuàng)傷遞進式手術策略治療SAP逐步實現(xiàn)了療效突破。壞死組織的清除技術包括多種視頻輔助清創(chuàng)(VAD)手段[12]，但手術時機的選擇對治療成功更具里程碑式意義。因此，SAP的治療，理念大于技術，治療不可一概而論，亦不可盲目跟風，適時的外科干預應是建立在以MDT為依托、各學科摒棄嫌隙、通力合作的基礎上，以期改善SAP的整體治愈情況。鑒于SAP病情的復雜性、個體間的差異性，手術與否以及手術時機的正確把握，對提高SAP治療效果的地位不容置疑。所以在治療過程中，遵循個體化治療原則，把握合適的手術干預時機仍然需要系統(tǒng)、客觀的分析及評價[13-14]，機械的套用升階梯治療理論是不可取的。

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