我國宮頸癌流行病學及病因學的研究

趙 琛，宋淑芳

（內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院婦產科，內蒙古 呼和浩特 010050）

宮頸癌（cervical cancer）是導致女性癌癥相關死亡的第4 大常見原因，據估計2018 年全球約有56.9 萬新確診病例，31.1 萬人死亡[1]。我國癌癥中心發(fā)布的全國癌癥統(tǒng)計數(shù)據報告顯示，宮頸癌發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤發(fā)病率第2 位，僅次于乳腺癌，每年新發(fā)病例為13 萬例，占世界宮頸癌每年總新發(fā)病例的28%[2]，每年死亡病例為5.3 萬例，約占全部女性惡性腫瘤死亡人數(shù)的18.4%[3]。本文對我國宮頸癌流行病學現(xiàn)狀和宮頸癌病因學的研究進行綜述，旨在為對重點人群宮頸疾病的預防、研究、篩查和治療工作的開展提供科學的依據。

1 流行病學現(xiàn)狀

1.1 人群分布特點

1.1.1 年齡 任何年齡的婦女都可以患宮頸癌，20 歲以下罕見，40～60 歲是宮頸癌的發(fā)病高峰，60 歲以后呈下降趨勢[4]。2001 年FIGO 流行病學和統(tǒng)計學調查表明，年輕婦女宮頸癌（＜35 歲）患者的構成比由9%上升到24%。李永霞等[5]的一項研究表明，近11年宮頸癌患者平均年齡為49.62 歲，發(fā)病年齡介于45～56 歲，11 年間發(fā)病年齡呈年輕化趨勢，但敖梅紅等[6]收集的2005 年～2015 年宮頸癌患者的臨床資料顯示，平均發(fā)病年齡并未出現(xiàn)年輕化趨勢，這與劉萍[4]的研究結果一致，分析其原因，一方面可能因為更多患者在癌前病變期間接受篩查后發(fā)現(xiàn)并干預,從而終止本疾病進展；另一方面可能與宮頸癌篩查的重點目標人群集中在35～64 歲有關，從而導致本病發(fā)病年齡未呈現(xiàn)年輕化趨勢[7]。

1.1.2 民族 研究證實我國宮頸癌發(fā)病率也存在著民族差異。由于我國漢族人口基數(shù)較大，所以漢族仍是我國宮頸癌發(fā)病率最高的民族。在少數(shù)民族中宮頸癌發(fā)病率居前3 位的是維吾爾族（17.27/10 萬）、蒙古族（15.72/10 萬）和回族（12.39/10 萬）[4]。近年來的研究表明，不同民族的婦女所患宮頸癌的病理類型及組織學分級也有不同。丁金萍等[8]發(fā)現(xiàn)，病理類型少數(shù)民族組以腺癌及其他分型為主，漢族組則以鱗癌及腺癌為主，組織學分級少數(shù)民族組以中分化及低分化為主，漢族以高分化及中分化為主。

1.1.3 文化程度 我國宮頸癌發(fā)病率農村高于城市，而居住在農村的女性多數(shù)文化水平較低、檢查依從性較差、其承受的家庭負擔較重，飲食質量及工作環(huán)境不佳，且受到衛(wèi)生保健水平及對疾病認知程度的限制，導致其發(fā)病率顯著高于文化水平較高的女性[9]。但近年研究顯示[10]，我國文化水平為大專以上的宮頸癌患者構成比呈逐年增高趨勢，這可能與其更加重視本疾病且能積極配合治療相關。

1.2 地理分布特點 由于經濟、文化水平、宮頸癌篩查項目的開展在各地之間存在差異，宮頸癌的發(fā)病及死亡在各地之間也存在差異。據2018 年的一項調查結果顯示[11]，我國宮頸癌農村發(fā)病率高于城市，山區(qū)發(fā)病率則高于平原及沿海地區(qū)。我國西部省市的宮頸癌死亡率較高，最高地區(qū)是山西，依次是內蒙古、陜西、湖北、湖南、新疆等地。各地區(qū)經濟狀況不同導致發(fā)病年齡也存在差異。劉萍[4]的研究收集了29,911 例宮頸癌病例，按照2017 年中國城市分類，其中一、二、三、四線城市患者年齡平均為（46.2±9.6）歲、（49.7±10.4）歲、（46.7±9.7）歲和（51.8±10.8）歲，與我國各地區(qū)經濟發(fā)展水平及醫(yī)療水平不均衡的狀況相符合，一線城市生活條件較好，宮頸癌發(fā)病的暴露因素增加，但醫(yī)療衛(wèi)生資源豐富，導致初診的患者年齡相對較小，而落后地區(qū)群眾缺乏衛(wèi)生保健意識，并且醫(yī)療衛(wèi)生資源不足，往往就診時年齡已較高。

1.3 發(fā)病趨勢 2018 年全球新發(fā)宮頸癌病例約為56.9 萬例，死亡病例約為31.1 萬例，其中84%發(fā)生在經濟欠發(fā)達的地區(qū)，且預計到2030 年，這一比例會增加至98%。中國國家癌癥中心公布的數(shù)據調查顯示，近年來，宮頸癌的發(fā)病率以年均8.7%的速度增長[12]。中國32 個腫瘤登記處數(shù)據顯示，2003 年～2007 年宮頸癌發(fā)病率為9.62/10 萬，全國合計的各年度宮頸癌發(fā)病情況呈上升趨勢，城市和農村地區(qū)宮頸癌死亡率分別為2.23/10 萬和3.58/10 萬[13]。根據中國上世紀70 年代至今的全國死因調查研究發(fā)現(xiàn)，盡管社會經濟的進步導致宮頸癌的篩查及診療水平提高導致2004 年～2005 年中國居民宮頸癌死亡率及在女性腫瘤死因中的構成比相較于1973年～1975 年和1990 年～1992 年出現(xiàn)短暫下降，但根據2012 年一項中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報告顯示，我國宮頸癌死亡率仍以年均8.1%的速度增長[12]。最研究顯示[14]，我國宮頸癌死亡率在東部地區(qū)仍呈上升趨勢，中部和西部地區(qū)在全國仍處于較高水平，但對比以往已有明顯的下降。

2 高危因素

2.1 人乳頭瘤病毒（HPV）感染 宮頸癌是目前唯一一種病因明確且可預防的婦科惡性腫瘤[15]，多項研究證實，高危型HPV 持續(xù)感染是引起宮頸病變的主要原因，是宮頸癌致病的必要條件。目前研究已鑒定的HPV 有200 多種亞型，其中大約有40 多種可感染宮頸，是公認的國際上最常見的性傳播感染的病原體。根據其致癌危險性可分為低危型和高危型兩大類：低危型主要引起肛門皮膚及外生殖器的外生性疣類病變和低度子宮頸上皮內瘤變（CIN），如HPV42、81 型等；高危型不僅可引起外生殖器疣，還可引起外生殖器癌、CIN 及宮頸癌，宮頸癌人群中，中國大陸東、南、西和北四個地區(qū)常見的感染型別前3 位均為HPV16/18/58，且均為高危性，HPV16 所占比例最高[16]。宮頸癌人群中，中國大陸東、南、西和北4 個地區(qū)常見的感染型別前3 位均為HPV16/18/58，且均為高危性，HPV16 所占比例最高。

2.2 社會綜合因素 宮頸癌的危險性具有明顯的社會分層現(xiàn)象，近年來我國宮頸癌流行病學調查顯示，我國居住于農村或偏遠山區(qū)的非職業(yè)女性宮頸癌發(fā)病率較高。由于其所處區(qū)域經濟條件較差，診療水平不高，工作環(huán)境中存在致癌物質，且個人醫(yī)學常識了解較少，相對不能得到良好的宮頸癌相關預防知識普及，保健意識、營養(yǎng)情況和抵抗力都較低，加上結婚年齡早、生產次數(shù)多及長期沒有良好的衛(wèi)生習慣，從而導致更容易發(fā)生宮頸癌[17]。

2.3 性行為及分娩相關因素 既往研究顯示[18]，與宮頸癌發(fā)病率增加相關的性行為因素包括首次性行為年齡早、初孕年齡小、初產年齡小、多次妊娠、多次分娩、圍產期及分娩過程不好、多次流產、性生活紊亂如多個性伴侶、性伴侶婚外性行為等。富詩嵐研究表明[19]，16 歲以前開始性生活的婦女發(fā)生宮頸病變的風險較20 歲以后開始者增高50%以上，另外，分娩及妊娠時內分泌及營養(yǎng)會發(fā)生改變，免疫功能降低，并且分娩會對宮頸造成創(chuàng)傷，這些都會增加HPV 的感染機會，這同樣也是近年來宮頸癌發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢的原因。IARC 的多中心研究[20]發(fā)現(xiàn)，HPV 陽性女性如有＞7 次足月分娩史，其發(fā)生宮頸癌的危險性是未產女性的4 倍，是有1～2 次足月妊娠史女性的2 倍，且擁有超過3 個性伴侶的女性患宮頸癌的風險是無性伴侶女性的2 倍。

2.4 惡性腫瘤家族史 宮頸癌的發(fā)生和其他惡性腫瘤一樣，涉及多基因結構變化或異常表達，具有遺傳易感性。敖梅紅研究顯示[21]，有婦科惡性腫瘤家族史者比沒有婦科惡性腫瘤家族史者的宮頸癌發(fā)生風險高1.4 倍。魏林芝[22]研究顯示，婦科惡性腫瘤家族史是宮頸癌發(fā)病的高危因素，合并效量OR 值為1.83，即有婦科惡性腫瘤家族史者的宮頸癌發(fā)生風險為沒有者的1.83 倍。

2.5 吸煙與被動吸煙 研究表明，吸煙是宮頸癌的流行病學高危因素，并可能成為HPV 的輔助因素，在宮頸癌的發(fā)生、發(fā)展以及預后中均發(fā)揮著不良作用。其機制可能主要是吸煙女性宮頸黏液中尼古丁的濃度大幅升高，由于尼古丁聚集在宮頸局部，消耗大量郎罕細胞，導致宮頸免疫力降低[23]。2002 年全國煙草流行調查顯示，我國女性被動吸煙率高達54.6%。相關統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，被動吸煙時間≥5 h/d 者，患宮頸癌的危險增加11.8 倍[24]。

2.6 婦科疾病與局部衛(wèi)生因素 宮頸癌的發(fā)生與生殖道炎癥密切相關。李霞研究顯示[25]，在慢性子宮頸疾病患者中HPV 的感染率是無宮頸疾病患者的1.6倍，而相應的有生殖道炎癥的患者發(fā)生宮頸病變的發(fā)生率是無炎癥者的17.7 倍。真菌是導致宮頸炎及宮頸糜爛的主要因素，其不僅會致癌，還會產生致癌性毒素，可以和亞硝酸鹽及二級胺等合成，從而成為致癌性亞硝胺。另外，陰道內乳酸桿菌異常、非經期使用護墊及不注意性衛(wèi)生如性生活前后未沖洗外陰、男性性生活前未沖洗等，使陰道內屏障的完整性被破壞，導致宮頸HPV 感染概率增加[26，27]。研究發(fā)現(xiàn)[28]，具有如包皮過長、前列腺癌、陰莖癌或前妻有宮頸癌等特點的高危男性對女性宮頸癌的發(fā)生也有著重要的影響。

2.7 其他因素 近年來，WHO 研究發(fā)現(xiàn)口服避孕藥與宮頸癌有一定相關性，可能與口服避孕藥后很少使用避孕套等避孕工具使HPV 感染率增加有關，但有關口服避孕藥患宮頸癌的發(fā)病率目前尚未明確。調查研究表明，營養(yǎng)不均衡患者患宮頸癌的概率更高，而蛋白質及蔬果類攝入量高則可成為宮頸癌的保護因素，且蔬果類的保護作用稍強于蛋白質類，使患宮頸癌的概率降低，而且低硒、低鋅、長期蛋白質及蔬果攝入量低、近期內有精神創(chuàng)傷與宮頸癌的發(fā)生有關[29]。

綜上所述，宮頸癌是目前人類所有惡性腫瘤中唯一病因明確的腫瘤，也是有望第一個消除的腫瘤。宮頸癌前病變進展為宮頸癌一般需5～10 年，因此，深入了解和研究我國宮頸癌的流行病學特征和發(fā)病高危因素，普及宮頸癌相關知識，提高宮頸癌的篩查率以更早更快的進行診療從而阻斷本疾病的進展就顯得尤為重要。對于宮頸癌的臨床防治是一個系統(tǒng)工作，相信隨著研究和認識的深入，宮頸癌篩查及HPV 疫苗在中國大陸的普及，婦女健康意識的提高以及醫(yī)療水平的提升，我國宮頸癌必定會向低發(fā)病率、低死亡率發(fā)展。