冥想防治阿爾茨海默病認知功能障礙的研究進展

謝小舒，謝 姝，彭曦雅，劉思穎，曹 倩，王冬華

長沙醫學院護理學院，湖南410219

阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)是一種起病隱匿的進行性發展的神經系統退行性疾病。目前，全球約有5 000萬例癡呆病人，據世界衛生組織預測，到2050年癡呆病人將上升至1.52億例[1]。截至2019年，我國有1 000多萬例阿爾茨海默病病人，約占世界癡呆總人口的25%，到2050年，我國阿爾茨海默病患病例數將超過3 000萬例[2]。我國是世界上阿爾茨海默病病人最多的國家，加上我國嚴峻的人口老齡化形勢，使得阿爾茨海默病成為重要的醫學和社會問題。藥物治療可以減緩約50%的阿爾茨海默病病人6～12個月的認知功能減弱的進程[3]。為了尋找其他更有效的方法來減輕諸如胃腸道問題等不良反應，有研究探索了非藥物治療阿爾茨海默病的方法[4]。冥想是原始佛教最核心禪法，其核心理論和技能均來自印度佛陀的修行實踐。隨著歷史演變，冥想逐漸跨越宗教、種族和文化的鴻溝，發展成為一門實踐性強而多學科交叉的學科[5]。在臨床上，冥想被定義為可以提高個體內在心理能力的一種心理訓練方式[6]。根據傳統冥想內容以及現代神經科學概念，學術界普遍將冥想分為專注式冥想和開放監控式冥想[7]。冥想作為一種有效的認知行為療法，受到國內外學者的普遍關注，被證明可以廣泛應用于改善阿爾茨海默病、腦卒中、乳腺癌、多發性硬化癥、更年期綜合征等疾病的認知功能障礙[8-11]。本研究通過探討冥想對阿爾茨海默病病人認知功能障礙的作用，以期為我國早期預防阿爾茨海默病以及為阿爾茨海默病病人構建綜合性治療程序改善認知功能障礙提供借鑒。

1 冥想對阿爾茨海默病病人認知功能障礙的防治作用

冥想可以改善阿爾茨海默病病人的認知功能障礙，其機制可能與以下4個途徑有關：①抑制交感神經系統和下丘腦-垂體-腎上腺軸并促進幸福感。②通過間接或直接刺激迷走神經，提高副交感神經的興奮性從而給心血管功能、情緒、睡眠和能量狀態帶來積極變化；同時，其可以減少相關的神經內分泌、代謝和炎癥反應，從而降低抑郁和認知能力下降的風險。③選擇性地激活與積極的情緒、注意力和記憶有關的特定神經化學系統和大腦結構。④直接或間接地提高端粒酶的活性[12]。冥想主要從減輕壓力、調節情緒、改善睡眠，改善大腦功能和結構，改變細胞衰老3個方面改善阿爾茨海默病病人的認知功能障礙。

1.1 減輕壓力、調節情緒、改善睡眠

有研究表明，認知功能與焦慮、抑郁和睡眠障礙具有雙向的強相關性[13]。62%的阿爾茨海默病病人出現睡眠障礙，高達83%的阿爾茨海默病病人出現抑郁癥狀。同時這些不良情緒和睡眠障礙反過來又會導致阿爾茨海默病病人認知能力的加速下降和身心健康的惡化[14]。慢性應激是導致情緒障礙和睡眠障礙的重要原因。慢性應激、情緒障礙、睡眠障礙和認知功能下降會導致阿爾茨海默病病情發展的惡性循環[15]。冥想能有效改善諸如慢性應激、不良情緒、睡眠不足這些導致阿爾茨海默病認知功能障礙的危險因素[16-17]。

1.2 改善大腦結構和功能

冥想可以抵消壓力反應的許多方面，并特別保護大腦免受衰老和壓力超負荷的侵害[18]。阿爾茨海默病大腦活動的惡化是從海馬區開始的，海馬區是位于顳葉內側邊緣系統的一部分，主要與記憶和情感有關。海馬區惡化，并擴散到其他區域，最終影響整個大腦的葡萄糖代謝，導致神經元加工減少，特別是在雙側頂葉和顳葉[19]。顳葉主要與情節性記憶和情緒有關，而頂葉與感覺、自我意識、注意力、記憶恢復和心智理論有關[20]。一項隨機對照試驗將67位年齡相匹配的老年人進行前額扣帶狀、前扣帶回和后扣帶回皮層、島頂和顳頂葉比較，發現6位成人專家冥想者的灰質體積和葡萄糖代謝與處于更高交界處，表明長期的冥想練習可能有助于保護大腦的結構和功能，使其免受因年齡增長導致的衰老影響[21]。一項薈萃分析表明，冥想可以持續地改變冥想者的部分大腦區域，這些區域包括海馬體、額極皮層、感覺皮質和腦島、前扣帶皮層、中扣帶皮層、眼窩前額皮層、上縱束和胼胝體[12]。越來越多的證據表明，冥想增加了大腦區域(如海馬和前額葉皮層)的灰質含量和濃度，增強大腦功能的連通性，并增強心理健康，這可能有利于抵消阿爾茨海默病病人的記憶力和認知功能障礙[12，18-20]。

1.3 改變細胞衰老

端粒覆蓋著線性染色體的末端，起著“有絲分裂時鐘”的作用，可能有希望成為認知老化的生物標記[22]。縮短白細胞端粒長度與加速衰老有關，也與阿爾茨海默病的血管、代謝和心理危險因素有關。在一些縱向研究中，端粒長度的減少也與認知能力下降、輕度認知功能障礙和阿爾茨海默病的風險增加有關，越來越多的證據表明，人類端粒酶活性與阿爾茨海默病的病理機制存在聯系[23-25]。阿爾茨海默病專業護理人員的一項研究中提出，冥想還可以通過直接或間接刺激端粒酶活性的增加，促進端粒的維持和緩沖應激誘導的細胞衰老的作用，從而有助于保持免疫功能，并可能減少神經元丟失和與之相關的其他變性以改變細胞老化和認知能力下降[26]。

2 適用于阿爾茨海默病病人的主要冥想類型

2.1 正念冥想

正念冥想(mindfulness meditation)是一種以呼吸為重點的佛教方法，通常從呼吸意識開始，然后演變為包括對不同感覺的感知，例如聲音、視覺、品味、思想和情感[26]。正念冥想訓練在提高注意專注性的同時也使身心進入一種放松的狀態[27]。多項研究顯示，正念冥想具有緩解緊張、焦慮等負性情緒，改善疲勞與睡眠障礙，增強個體的自我控制感和自我效能，增加幸福感，改善身體健康等益處[8,28-29]。上述因素均有利于幫助阿爾茨海默病病人提高身心健康水平，改善其應對日常生活的能力，減輕認知功能缺損程度[30]。但正念冥想訓練必須較長時間、有規律地堅持練習，而且不同的冥想技術有不同的操作標準，如果要使其成為一項規范化的護理措施，需要加強操作規程的標準化。

2.2 Kirtan Kriya冥想

Kirtan Kriya冥想是一套誦經和呼吸技巧，是昆達里尼瑜伽傳統的一部分，包括在一段時間內重復“Sa Ta Na Ma”詞語以及伴隨的手部動作[31]。Kirtan Kriya冥想可以通過多種機制起作用,最重要的是它可以通過增加重要的神經遞質，穩定腦突觸。有研究表明，突觸功能障礙是阿爾茨海默病的獨特標志，即突觸變化在其發病機制中起關鍵作用，這可能是直接導致該病特征性癥狀認知功能障礙的因素[14]。并且Kirtan Kriya冥想已經被證明可以改善睡眠，減少抑郁，減輕焦慮，改善心理健康，下調炎癥基因，上調免疫系統基因，改善胰島素和葡萄糖調節基因，并使端粒酶增加43%(是目前為止的最高紀錄)，對于維持認知功能和預防阿爾茨海默病認知功能障礙至關重要。

3 冥想防治阿爾茨海默病病人認知功能障礙的效果評價

毛丹等[8]將214例老年阿爾茨海默病住院病人隨機分為對照組和觀察組，各107例，對照組給予老年精神科常規護理，觀察組在此基礎上實施正念冥想干預，在干預前后采用簡易精神狀態評定表(MMSE)、元認知問卷(Meta-Cognitions Questionnaire 30,MCQ-30)、韋氏記憶量表中國修訂版(Wechsler Memory Scale-Revised of China,WMS-RC)、功能活動調查表(Functional Activities Questionnaire,FAQ)進行測評。其中MMSE問卷包括定向力、注意與計算、記憶力、回憶力、語言功能5個維度，用于分析阿爾茨海默病病人認知功能改善情況；應用WMS-RC中背數(評估瞬時記憶)、圖片回憶(評估視覺形象記憶)、聯想學習(評估機械的言語聯想記憶)、理解記憶(評估有意義的言語理解記憶)4個分量表評估參與者記憶功能改善狀況；MCQ-30問卷用于評估阿爾茨海默病病人元認知水平，分為積極信念、失控和危機感、認知信心、控制思維的傾向、認知的自我意識5個維度；FAQ調查表主要評價日常生活中的心理與社會功能。這些測評工具系統地證明了正念冥想干預能夠提高老年阿爾茨海默病病人的認知能力與元認知水平，改善功能缺損狀況。譚紅珠[32]將264例阿爾茨海默病病人分為對照組和試驗組，對照組給予老年精神科常規護理，試驗組在此基礎上實施正念冥想干預，具體內容如下：①冥想期間避免其他因素干擾；②使病人保持舒適，禪坐，腰背挺直，閉眼或半閉眼，處于放松狀態；③行鼻式呼吸，保持呼吸道通暢，呼吸規律；④注意力集中在某一個物體上或者自身呼吸運動；⑤對外界干擾保持一種放松的態度；⑥訓練時配合低于68 dB的瑜伽音樂和專業指導語，在干預前后采用MMSE評定表、MCQ-30問卷進行測評，結果顯示正念冥想可以顯著改善阿爾茨海默病病人的認知功能。Paller等[28]對37名認知功能下降的阿爾茨海默病病人及其照顧者進行正念冥想試驗，包括17例病人和20名照顧者，對研究參與者進行了為期8周的正念冥想培訓，正念冥想計劃包括8節，分別為呼吸正念、溫和的站立瑜伽、柔和地板瑜伽、呼吸和身體正念、思想正念、愛心實踐、步行冥想和繼續練習，每周安排1次，每次持續約90 min。研究結果表明，參與者的生活質量提高，抑郁癥狀減少，主觀睡眠質量得到改善。Wells等[29]將14例年齡55～90歲輕度認知功能障礙病人按2∶1的比例隨機分配給正念冥想組和對照組，正念冥想組進行連續8周的冥想計劃，參與者需要在該計劃中學習不同的正念冥想技巧，每周進行1次小組會議，每次會議持續2.5 h，在課程的第6周內則進行1 d，其中包括可視化的身體掃描，實驗工作人員嘗試在其中識別身體容易伸展和冥想的區域[25]，該研究顯示，正念冥想治療顯著增加了大腦默認網絡(default mode network，DMN)的功能連接性并減少了輕度認知功能障礙參與者的海馬萎縮。隨后Wells等[33]與完成正念冥想的人員進行定性訪談，使用基于扎根理論的突現主題歸納方法將轉錄的訪談內容進行編碼，用0～10分進行評分，分數越高反映從正念冥想中感知到的益處和理解越多，結果大多數認知功能障礙病人通過學習正念冥想提高了接受度、自我效能感和社交參與度，研究證明通過正念冥想程序可以增強認知儲備。Wong等[34]將患有認知功能障礙的阿爾茨海默病病人分為需要進行8周正念冥想訓練的干預組和進行常規護理的對照組，干預組通過制定完整的正念培訓大綱進行為期8周的正念冥想訓練，正念培訓的培訓大綱內容包括講解正念冥想練習的概念和重要性、正式訓練培訓(通過指導式的正念冥想技術來觀察和保持對正念冥想對象的關注而無需其判斷和反應)、非正式訓練指導(主要指將專心和意識擴展到走路和進食之類的日常體驗)、問答環節、討論環節、心理鍛煉(如畫畫、下棋、唱歌)、家庭訓練匯報等，每周的培訓內容和各個項目進行的時間都有較完善的安排，干預后使用問卷調查收集和分析定量數據。同時采用半結構訪談進行為期1年的隨訪收集定性數據，結果顯示正念冥想可以有效提高認知功能障礙病人的認知功能，改善其心理健康和日常活動能力。Innes等[14]通過Kirtan Kriya冥想對主觀認知障礙病人的記憶和認知功能影響進行隨機對照試驗研究，試驗采用記憶功能問卷(Memory Functioning Questionnaire，MFQ)、連線測試(TMT-A/B)和數字符號替代測試(Digit-Symbol Substitution Test，DSST)進行測評，采用相對簡易的工具證明了Kirtan Kriya冥想對記憶和認知功能的改善作用。Kirtan Kriya冥想作為一種簡單、經濟高效的冥想技術，每天僅需12 min，容易被老年人學習和實踐，尤其在降低壓力、調整情緒、改善睡眠的作用上，其他冥想技術需要大量的訓練，并且長時間冥想才能產生相同的效果[16]。因此，Kirtan Kriya冥想可以用于改善主觀認知障礙、輕度認知功能障礙和高壓力護理人員等患阿爾茨海默病高風險人群的記憶損傷。Newberg等[15]描述了Kirtan Kriya冥想對認知功能和腦血流有積極作用，試驗組每天練習Kirtan Kriya冥想12 min，對照組聽相同時間的音樂。15例存在記憶障礙的阿爾茨海默病病人在研究人員的監督下進行了12 min的Kirtan Kriya冥想活動，給他們提供該技術的CD，并告訴他們每天在家練習12 min，練習8周。5例記憶障礙者聆聽12 min的音樂，其中包含2首莫扎特小提琴協奏曲。對參與者的大腦進行掃描，結果顯示，每天進行12 min的Kirtan Kriya冥想，8周后，練習Kirtan Kriya的參與者可保持最佳記憶功能并且有較大的前扣帶回和大腦皮層。Innes等[35]對Kirtan Kriya冥想防治阿爾茨海默病認知功能障礙進行了系列性的研究，首先研究了Kirtan Kriya冥想干預對6例被診斷為早期認知功能障礙或早期阿爾茨海默病病人的影響。干預措施涉及參與者每天進行2次Kirtan Kriya冥想，共11 min，連續進行8周。大部分病人在Kirtan Kriya冥想任務中享受樂趣，總體積極，只有1例認知功能障礙的參與者認為練習具有挑戰性，研究初步證明，冥想可以改善參與者的感知壓力、睡眠質量、回顧性記憶功能和收縮壓。隨后一項試驗中將60例阿爾茨海默病認知功能障礙病人隨機分為Kirtan Kriya冥想組和聽音樂組，30例認知功能障礙者在研究人員的監督下進行了12 min的Kirtan Kriya冥想活動，另外30例認知功能障礙者參與者聆聽12 min的音樂，每天12 min，連續練習3個月，接下來的3個月自主練習，分別在干預后第3個月和第6個月測量病人感知壓力、情緒、心理健康、睡眠質量和生活質量，結果顯示，兩組參與者的心理健康狀況以及情緒和睡眠質量的多個領域都有顯著改善，Kirtan Kriya冥想組尤為顯著[14]。同年使用相同的人群對認知功能障礙者冥想和聽音樂的可行性和可接受性進行研究，這項研究旨在衡量招募和保留率、出勤率、執業依從性、治療期望值和病人的調解經驗，結果顯示流失率很低，完成12周計劃的人占92%，完成6個月的完整隨訪的人占88%。參與者的依從性很高，參與者參加了為期12周所有課程的93%，并在3個月的隨訪期間完成了所有家庭實踐課程的71%，在程序后問卷中，Kirtan Kriya冥想組的87%和聽音樂組的79%表示有可能繼續練習[36]。來自開放式干預后調查問卷結果顯示，Kirtan Kriya冥想組的大多數參與者發現該計劃具有放松、鎮定、和平和鼓舞的作用，相比聽音樂組效果更佳。研究支持冥想作為對有記憶障礙的老年人群進行干預的可行性和可接受性。在進一步的研究中，Innes等[37]使用相同的方法進行記憶認知功能測量。初步的隨機對照試驗結果顯示，Kirtan Kriya冥想可以增強阿爾茨海默病認知功能障礙病人的主觀記憶功能和客觀認知能力。Innes等[14]將阿爾茨海默病認知功能障礙病人隨機進行為期12周的Kirtan Kriya冥想或聽音樂項目(要求每天練習12 min)。干預3個月后測量血漿淀粉樣蛋白-β、外周血單個核細胞的端粒長度和端粒酶活性，干預后3個月和6個月分別對認知、壓力、睡眠、情緒和生活質量進行評估，結果顯示，Kirtan Kriya冥想可能改變血漿淀粉樣蛋白-β水平、端粒長度和端粒酶活性，生物標志物增加量與認知功能、睡眠、情緒和生活質量的改善相關，并表明其與功能的關系。

4 小結

綜上所述，冥想能有效防治并減緩阿爾茨海默病病人的認知功能障礙，特別是Kirtan Kriya冥想，具有成本低、安全、可行性高的特點，能在一定程度上緩解阿爾茨海默病疾病帶來的巨大經濟消耗。目前，我國還未見Kirtan Kriya冥想防治阿爾茨海默病認知功能障礙的相關研究，冥想防治阿爾茨海默病認知功能障礙的研究存在樣本量較小、抽樣存在偏差、冥想測量工具主觀性大、未考慮不同冥想方式的差異、對冥想專業知識的混用等諸多問題。阿爾茨海默病在不同時期有不同的癥狀，認知功能障礙的程度也不相同，同時冥想的形式多種多樣，冥想對于阿爾茨海默病認知功能障礙的針對性研究是一個重要的研究方向。