基于電話隨訪的髖關節置換病人出院后康復需求的質性研究

張政怡,羅彩鳳*,呂 妃,沈支佳,趙國陽,陳愛華,肖 黎

1.江蘇大學醫學院,江蘇212013；2.江蘇大學京江學院；3．江蘇大學附屬醫院；4．鎮江市第一人民醫院

髖關節置換術(hip replacement，HR)是通過手術的方式將受損的髖關節部分或全部由人造髖關節假體替換[1]。髖關節置換術在年輕和老年病人中都呈逐年上升的趨勢[2]。未來20年，手術數量預計增加1倍，該手術被證實可有效緩解關節疼痛和重建關節功能[3]。根據筆者前期調查，髖關節置換術病人住院時間為10～14 d，后續恢復依靠住院時健康教育和出院后的延續護理。目前，電話隨訪被廣泛應用于延續護理[4]，但其流于形式，與病人實際需求相距甚遠[5]。北京積水潭醫院將髖關節置換術病人肌肉力量訓練的時期分為術后2個月內和術后2～3個月。因此，本研究采用質性訪談的方法，探討髖關節置換術病人出院3個月內的康復需求，為電話隨訪結合其他形式的延續護理提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019年5月—2019年8月，采用目的抽樣法，選取某市2所三級甲等綜合醫院骨科病區行髖關節置換術的32例病人為研究對象。納入標準：①出院3個月內；②愿意接受訪談。排除標準：①有精神、認知功能障礙；②病人出院后死亡。編號為N1～N32，其中男13例，女19例；年齡39～86(67.06±12.35)歲，其中39～59歲病人10例，60歲及以上病人22例；基礎病：糖尿病5例、高血壓6例；手術類型：雙側髖關節置換3例，單側髖關節置換29例；康復時期：15 d內10例，15～45 d 12例，45 d至3個月10例。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

通過查閱相關文獻并根據研究目的，初步制訂訪談提綱；咨詢1名主任醫師、1名骨關節臨床博士、1名護士長、2名專科護士對訪談提綱進行修訂；采用方便抽樣法選取3例符合納入標準的病人進行預訪談，確定訪談提綱，主要包括：①您認為手術給您帶來哪些影響(從生理、心理角度)；②針對您目前的康復現狀，您希望得到哪些幫助；③您多久接到隨訪電話，指導哪些康復內容；④您希望如何改進隨訪。

1.2.2 資料收集

本研究采用半結構式訪談法收集資料，研究者在出院病人登記本中列出符合納入排除標準的病人，首先向訪談對象說明本研究的目的，承諾訪談錄音僅做學術研究使用，征得同意后對訪談過程進行錄音，每次訪談時間20～30 min。訪談信息達到飽和，不再有新的、重要的信息出現，即結束訪談。

1.2.3 資料分析

采用內容分析法[6]對資料進行歸類和深入分析。由1名研究者轉錄語音資料，另1名研究者核對語音與轉錄的訪談記錄；反復閱讀訪談記錄，分別選取資料中有重要意義的陳述，對重復出現的字、詞、語句進行編碼和歸類，提煉主題，進行歸類。

2 結果

受訪病人表示只在出院1個月內接到1次隨訪電話，內容為評估疼痛及關節活動功能，但病人需要更有針對性的健康教育。

2.1 主題一：希望傾聽疼痛主訴，提供緩解方法

受訪者表示，電話隨訪僅詢問手術部位是否疼痛。髖關節置換術病人出院15 d內疼痛最為明顯，首要需求是緩解疼痛。該時期訪談的10例病人，分別為4例中青年病人和6例老年病人。中青年病人表示疼痛影響正常活動；2例老年病人手術部位中度疼痛，其他病人疼痛程度較輕。病人普遍認為緩解疼痛的最好辦法是減少活動。N5：“我希望你們告訴我有哪些緩解腿疼的辦法。”N6：“不是特別疼，但活動受影響，我很久沒去踢球了，希望盡快康復。”N10：“出院后只有過1次電話，希望你們先聽我說有哪些需要，而不是問一下恢復情況就掛了。”N2：“我做的雙側置換，稍微活動雙腿就疼的不行，所以我很少下床。”N4：“剛回家那幾天疼得半夜都睡不好，現在好多了，為了安全起見，我幾乎躺床上靜養。晚上骨頭會疼，有辦法緩解嗎？”

2.2 主題二：需要康復訓練指導

2.2.1 電話隨訪與網絡平臺相結合

本次訪談中，髖關節置換術病人表示，電話隨訪未提供康復訓練指導。12例病人出院15 d后希望有規范、系統化的康復訓練，其中5例中青年病人希望以電話隨訪結合網絡平臺的形式獲取專業指導。N15：“護士打電話提到康復內容就一帶而過，我按照網上教的動作做，手術部位很疼，是做的不規范嗎？”N12：“電話隨訪完全沒講怎么訓練，有些動作沒有視頻演示我還是不懂，如果通過網絡平臺將訓練內容發給我們，結合電話隨訪檢查做的效果，解答疑惑就最好了。”N12：“我會看與醫學相關的書，身邊的朋友也給我講他們的親身經歷，但是我更希望有專業人士以授課的方式傳播這些訓練方法。”

2.2.2 需要電話隨訪定期督導和鼓勵訓練

訪談中有10例受訪者因缺乏指導、無人監督，均未堅持康復訓練，表示需要定期督導和鼓勵。超過50%的老年病人遺忘了住院期間的宣教內容。N13：“我年紀大了，記性不好，希望你們講講每個時期怎么訓練。”N11：“現在是老伴和孩子在照顧我，可以跟他們講一講嗎，這樣有人監督我。”其中，11例老年病人患有基礎病，認為身體條件不適宜康復訓練。N10：“我有糖尿病，回家后血糖不穩定，我擔心運動不利于傷口恢復。”N14:“我血壓高，加上這次手術，靜養就行，不想折騰了。”出院15 d內有8例病人由于疼痛而怯于康復訓練，擔心增加假體脫落的風險。N5：“手術部位疼，這時候運動，關節假體脫落了怎么辦？”

2.3 主題三：期望滿足疾病知識的需求

訪談中有15例受訪者表示電話隨訪依據護士掌握的專業知識及工作經驗而非病人的需求提供健康教育。病人出院后缺少醫護人員照顧，很多疾病相關知識需要咨詢，集中體現在出院45 d內，如患肢日常活動程度、睡覺時肢體擺放姿勢、穿鞋襪、避免跌倒、假體脫位等。N10：“住院時間短，護士說的內容記不住，回家發現各種問題都有，比如護士建議不要一個人洗澡，但是我不可能身邊一直有人陪，我希望能告訴我洗澡要注意什么。”N11：“我高血壓、高血糖很多年了，想知道飲食和活動要注意什么，但是護士只叮囑我不要摔跤。”N12：“當時走路摔跤導致骨折，現在我大部分時間臥床，盡量不下地，這樣能減少再次骨折的可能性。”N15：“住院的時候打抗凝針，出院后吃利伐沙班，但是說明書太復雜了，我基礎病多，吃的藥也多，所以想問問注意事項。”

2.4 主題四：渴望關注情感需求

電話隨訪時間3～5 min，未關注病人情感需求。挫敗、沮喪的情緒集中在中青年病人中，以出院45 d內居多，6例病人認為活動受到較大限制，其中2例主動涉及夫妻生活的敏感話題。N9：“我走路仍然不方便，什么時候能上班？”N20：“在電話里護士沒有主動關心我，我也沒有機會訴說心里的苦悶，主要覺得生活不像以前那樣，挫敗感強。”N11：“關于同房我有一點顧慮，怕假體脫位,不好意思問也沒有專業人士指導。”7例出院45 d至3個月的病人因身體恢復緩慢感到焦慮。N21：“護士說根據他們的經驗，需要半年才能康復，真的要那么久嗎？”N25：“電話隨訪應該不僅關注恢復情況，更應該關注心理。”訪談中，10例老年病人感到孤獨、無助，尤以空巢、失獨老人為主。N13：“你們就打1次電話，時間很短，其實我很孤單，希望護士與我多交流一會兒。”N30：“我腿腳不便，兒子走了以后，老伴身體不好，還要照顧我。”

3 討論

有研究表明，髖關節置換術病人出院后1～3個月是康復時機的轉折點[7]。訪談發現，護士僅在病人出院1個月內進行1次電話隨訪，但是病人出院1個月后仍有康復需求，具體分析如下。

3.1 疼痛評估內容單一，應提供針對性措施

本研究發現，出院15 d內病人疼痛明顯，其中老年病人希望通過減少活動以緩解疼痛，可能與老年人身體機能減退、活動能力及平衡感差、基礎病多、活動時容易出現疼痛、跌倒等問題有關[8]。電話隨訪僅詢問關節是否疼痛，少有其他相關內容。Valeberg等[9]認為骨與軟組織損傷、假體植入時的機械性刺激等因素導致病人疼痛敏感性增強，特別是雙側髖關節置換病人[10]。應根據病人疼痛部位、范圍、程度等，針對性地指導病人采取如抬高患肢、按摩患腿、聽音樂等放松措施以減輕疼痛。

3.2 電話隨訪缺少康復訓練指導，建議多途徑智能協同線上管理

出院15 d內病人因切口疼痛拒絕康復訓練，15 d后病人康復訓練積極性增強，但仍以步行為主，缺少肌力及日常活動訓練，電話隨訪幾乎未提及康復訓練。由于部分病人理解力和記憶力均較差[11]及生理疼痛和心理緊張等因素，導致病人處于低效性的運動狀態，病人未有規范的訓練頻次和強度[12]。應向髖關節置換術病人講解康復訓練對髖關節功能恢復的重要性，強調回避訓練會減弱關節活動的能力及耐力，也會增加自身疼痛感。建議電話隨訪結合微信公眾平臺，定期在微信平臺以文字、視頻等形式為髖關節置換術病人提供分時期的康復訓練；鼓勵老年病人以日記的形式記錄每天的訓練情況[13]。同時，讓病人復述相應時期的康復訓練內容，解答病人疑問，以此作為制定下一階段訓練的依據。

3.3 電話隨訪缺乏對病人知識需求的關注，建議結合微信視頻傳遞居家康復知識

出院45 d內病人面臨日常活動、飲食、藥物等相關知識的問題。但護士僅根據已掌握的專業知識及工作經驗提供指導，對病人的知識需求缺乏關注。有研究表明，手術創傷、患肢疼痛均會影響病人日常生活[14]，與本研究結果一致。老年病人擔心行走過多對患肢不利，但穆紅等[11]認為老年病人更需要早期下地活動，以促進切口愈合，減少并發癥發生。建議組建病人微信群，采取圖文并茂、錄像視頻等方式向病人傳遞髖關節置換術康復相關注意事項及日常活動知識。同時，電話隨訪應評估病人日常活動、血壓、血糖等情況，通過回放視頻內容，加深病人印象。

3.4 電話隨訪忽視病人情感需求，需要重視人文關懷

本研究發現，中青年病人活動受限制，挫敗感較強，處于術后45 d至3個月病人感到焦慮，可能與漫長的康復時間有關，而電話隨訪常忽視病人的情感需求。有研究報道，82%的髖關節置換術病人性生活都會受到限制，特別是中青年病人[15-16]。老年病人易受宿命論的影響[17],更希望得到陪伴和關懷。有研究報道，日常生活活動能力下降是導致老年病人依賴增強，獨立性喪失的可能原因[18]。建議增加電話隨訪次數，利用病人積極康復的心理，組建髖關節置換術病人康復交流群，為出院病人及家屬提供經驗交流及解決問題的溝通平臺。

4 小結

出院后電話隨訪是延續護理的常見形式，可提高病人自我管理能力。但目前電話隨訪內容單一、頻次少，集中在病人出院后短期內，主要詢問病人關節是否疼痛，告知病人注意休息等缺乏個性化的指導。通過對32例出院3個月內髖關節置換術病人電話訪談發現，緩解出院后疼痛的需求普遍存在，以15 d內疼痛明顯；缺乏連續性的指導導致康復訓練不到位，并影響日常活動能力恢復；活動受限，因而中青年病人挫敗感較強，老年病人依賴性增強。建議電話隨訪結合網絡平臺，采用電話隨訪結合錄像回饋、微信視頻的形式，并根據病人出院后不同時期的康復需求匯聚成冊，系統地、分階段、有針對性指導，以促進病人髖關節功能的恢復。