尹有寬：抗肝纖維化，病因不同，治療原則相通

本刊記者：陳詞

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尹有寬：上海復旦大學附屬華山醫院感染病科主任醫師、碩士生導師。主要研究方向乙型、丙肝肝炎、自身免疫性肝病、脂肪性肝病和各種肝硬化、肝硬化等。

記者問：慢性肝病患者經常問雖有較重肝纖維化，但又沒有達到肝硬化的程度，為什么要用治療肝硬化的藥？這種藥是針對乙肝肝纖維化的，我又不是乙肝，能用嗎？為什么總是推薦中成藥？

尹有寬教授：許多病因可引起肝硬化，但最多還是乙肝病毒。目前我國肝硬化患者數量排在前三位的，按病因分類分別是乙肝肝硬化、酒精性肝硬化、非酒精性脂肪性肝硬化。慢性肝病發展到肝硬化，肝纖維化是病程的必由之路。肝纖維化是膠原、糖蛋白和蛋白多糖等在肝臟內的彌漫性過度沉積與異常分布，肝纖維化進一步發展可引起肝小葉結構紊亂，肝細胞再生形成結節性再生，進而形成假小葉，進而肝臟正常結構和血液供應受到破壞即導致肝硬化。綜上所述，要防治肝硬化，必須先阻斷肝纖維化。

記者問：抗肝纖維化治療原則是什么？

尹有寬教授：無論何種原因引起的肝纖維化和肝硬化，治療原則是相同的。其一：針對病因進行治療，該抗病毒抗病毒，該戒酒就戒酒，該減肥要減肥，等等；其二：抗肝纖維化，無論什么病因引起了肝纖維化，抗肝纖維化所選擇的藥物、療程、注意事項卻是基本相同的。按病因分類分別是乙肝肝硬化：首選乙肝抗病毒治療；酒精性肝硬化：必須做到滴酒不粘，保證禁酒；非酒精性脂肪性肝硬化：必須做到“管住嘴，邁開腿”，消除肝內多余的脂肪。慢性肝病發展到肝硬化，肝纖維化是病程的必由之路。肝纖維化目前還沒有抗肝纖維化的特效藥，針對引起肝損傷的基礎疾病來緩解肝損傷和炎癥，就是針對病因的治療，其對肝纖維化進程有逆轉和延緩作用，但是卻不能獨立承擔防治作用，還需添加專門的抗肝纖維化藥物參與治療。

記者問：臨床常用抗肝纖維化藥物有哪些？

尹有寬教授：目前在抗肝纖維化領域中，我國中藥一枝獨秀，然而西藥卻無藥可用。目前國外雖然有抗肝纖維化的藥可選擇，但是現在還未進入我國。在目前相對豐富的抗肝纖維化中藥和生物制劑的局面出現之前，秋水仙堿和小劑量的強的松也發揮過一段時間的作用，由于它們各自的不良反應，后來臨床上基本就不采用該兩種藥了。

下面我們來對比分析下臨床中最常見的幾種抗肝纖維化的藥物，分別是扶正化瘀膠囊/片、安絡化纖丸、復方鱉甲軟肝片、肝爽顆粒、和絡舒肝片、大黃蟄蟲膠囊、復方牛胎肝提取物片以及強肝膠囊。

扶正化瘀膠囊/片，肝纖維化各階段均可用，可減輕肝臟炎癥、活血祛淤等；安絡化纖丸用于早期及中期肝硬化，可降低轉氨酶、升高血清蛋白等；復方鱉甲軟肝片，用于早期肝硬化，可抑制貯脂細胞的增殖，減少膠原蛋白的合成。這3種藥物均被我國“肝硬化診治指南（2019版）”、“肝纖維化中西醫結合診療指南（2019版）”推薦。

無論何種病因的肝纖維化，其中中醫公認為正虛血瘀，治療原則包含扶助正氣和活血化瘀兩個主要方面。在我國中醫治療中，無論何種的肝纖維化治療，可異病同治。因此，患者會發現乙肝肝硬化、丙肝肝硬化、脂肪肝肝硬化等肝病，抗纖維化治療可能用的是同一種藥品，除此之外，臨床醫生在為患者選擇藥物時，還會考慮患者的病因、疾病階段、藥物的特性、患者的個體差異（體質、經濟、依從性等）等因素，與患者一起，選擇適合的藥物，對于某些肝硬化患者，患者除了抗纖維化治療，還存在轉氨酶升高、總膽紅素升高、希望促進肝細胞再生等需求，也需要被考慮在內。

關于藥品適應癥，簡要說明如下：根據國家有關管理規定，獲準上市的藥品增加適應癥需要開展藥物臨床試驗；獲得臨床試驗結果后，需經國家藥品監督管理局與國家衛生健康委共同研究決定是否準予增加適應癥。所以，藥品的適應癥增加需要經過臨床研究，具有一定的周期，審批的流程也非常慎重。針對患者疑惑的應用于抗纖維化治療藥品適應癥，針對的各種肝病種類比較少的現象，大家可從藥品適應癥的審批規則加以理解。

記者問：肝纖維化治療僅靠藥物嗎？

尹有寬教授：現在的醫學進展較快，可選擇的藥物也增多了，但也有不少慢性肝病患者卻很容易進入一個誤區，認為我只要吃藥后，自己的病自然會好。這種想法不單各種肝病患者有，抗肝纖維化治療患者有，也是大多數肝硬化患者的常見心態。

筆者從多年肝硬化的診療經驗教訓中，提出臥床休息模式。生理狀態時人體不同體位，肝臟血流量不同，處于睡覺姿勢時，肝臟血液供應100%，下床站立不動，肝臟血液供應85%，家中散步時，肝臟血流供應僅15%，而爬樓時肝臟血液供應幾乎為0，肝臟無血供或極少，肝硬化不會好轉。重度纖維化、早期肝硬化患者上、下班盡量少步行，午飯后能躺一小時，以肝臟能得到足夠血流，有利于肝細胞再生；中晚期肝硬化患者能絕對臥床休息，使肝臟得到持續足夠的血液供應，好比魚缸里水滿滿的，魚兒一定在魚缸里游得歡，肝臟血液充滿，有利于肝細胞再生，經三、四個月絕對臥床休息，肝硬化會逐步好轉，首先可見脾臟會逐縮小，血小板逐上升，曲張的食道胃底靜脈會好轉。

脂肪肝的發生大多錯在嘴，吃的熱卡太多，世界衛生組織測量人體在生理狀態每天僅需蛋白質只需80一100克，相當于2個雞蛋清，我國男性生理狀態只需60–80克蛋白質，參加正常工作和活動者脂肪肝患者每天雞鴨魚肉等蛋白質食物控制在150-200克，不吃油膩和甜食，多吃少油菜，飯量不增加，加上適量運動（轉氨酶升高者不要運動），一定能使脂肪肝消失。

很多非酒精性脂肪肝肝硬化患者只“邁開腿”，卻“管不住嘴”，這樣的生活方式是犧牲肝臟血液供應、加重肝臟脂肪負擔的雙負面舉措，嘴是“總司令”，腿是“小連長”，要想解決脂肪肝，必須管住嘴，管不住嘴一切的努力都將白費，僅靠藥物是解決不了肝纖維化、肝硬化。