感染病原高通量基因檢測快速鑒別會陰部位皰疹并發病毒性腦炎一例

宓奔 王弋 方金燕 吳錦鴻

作者單位：310006 浙江大學醫學院附屬杭州市第一人民醫院

生殖器、會陰部位的皰疹絕大多數是由單純皰疹病毒（HSV）感染引起的。其臨床癥狀可以有較大不同，部分患者可能出現自發神經功能紊亂和痛覺敏感，或會陰部麻痹伴尿潴留或便秘。會陰部帶狀皰疹（VZV）感染后也可能發生局部麻痹表現［1］，包括頸部帶狀皰疹后的手臂或膈肌無力、腰椎或骶骨帶狀皰疹后的腿部無力以及骶骨帶狀皰疹后的尿潴留。嗜神經的人類皰疹病毒（包括HSV、VZV）在初次感染后，病毒會移動到脊髓后索的神經根，并在一段時間內保持不活動狀態，為潛伏階段。而在某些條件下（如年齡增長、疾病、壓力、陽光、疲勞等）皮膚黏膜感染會復發，絕大部分皰疹發作不會引起嚴重后果或并發癥［2］，但HSV和VZV可以導致中樞神經系統的感染，是該組病毒的獨特特征［3］。本文報道會陰部皮膚皰疹繼發腦炎患者一例，作者使用高通量宏基因組第二代測序（NGS）快速明確病原體，并指導后續治療。

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“排尿困難伴畏寒發熱13 d”于2019年3月5日入院。入院前在當地醫院診斷為“泌尿道感染、左腎結石、前列腺增生” 住院治療，先后給予左氧氟沙星、萬古霉素等抗感染但排尿疼痛、排尿困難無改善，并出現嗜睡。入院前3 d發現尾骶部粟粒樣丘疹。既往有前列腺增生、高血壓病病史。入院體檢：T：37.5℃，P：114次/min，R：20次/min，BP： 136/78 mmHg，自動體位，GCS評分（3+5+6），查體合作。頭顱無畸形，但右眼斜視，雙瞳孔等大同圓，直徑約3 mm，對光反射存在。心、肺、腹部查體未及異常，觸診全身皮膚未及淺表淋巴結腫大。雙腎區叩擊痛、雙輸尿管行程壓痛、膀胱區壓痛未及，臀縫處見散在皰疹，雙側巴氏征無異常。輔助檢查：降鈣素原、CRP無異常升高，白細胞 3.6×109/L，中性粒細胞71.1%。入院擬診：發熱待查；急性前列腺炎；腎囊腫；左腎結石；脂肪肝；尾骶部皰疹。入院當天15：35患者突發全身抽搐，意識不清，呼之不應，口唇發紺，抽搐持續伴昏迷，床邊鎮靜后予以氣管插管，呼吸球囊輔助通氣，轉EICU監護。轉入查體：T38.7℃，心率、血壓在正常范圍，昏迷，GCS評分（1+T+1），雙側瞳孔不等大，對光遲鈍，克氏征（+），巴氏征雙側未引出。急查頭顱CT可見腦干密度減低，臨床考慮腦疝形成存在腰穿禁忌，予丙戊酸鈉控制癲癇發作，機械通氣輔助控制通氣，甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓，激素沖擊抑制免疫反應，阿昔洛韋0.5 g靜脈滴注，1次/8 h，抗病毒治療。抽取血標本送檢梅毒、艾滋抗體，皰疹及呼吸道病毒抗體，以及自身免疫和血管炎相關抗體，同時留取全血標本外送華大基因行感染病原高通量檢測。入院48 h患者低熱，仍深昏迷。復查頭顱CT見腦干、兩側丘腦、兩側顳葉及兩側腦室旁密度減低，較前進展。當晚急診全身麻醉下行“腦室外引流術”，術中引出腦脊液無色透明，壓力約25 cm水柱，腦脊液常規、生化檢驗可排除細菌性顱內感染，故留取腦脊液標本外送華大基因行感染病原高通量檢測。入院第5天全血標本結果提示人類皰疹病毒3型（VZV）檢出序列數236，腦脊液標本檢測結果提示人類皰疹病毒3型（VZV）檢出序列數12279。

2 討論

原發性生殖器皰疹主要表現為生殖器區域的充血性水皰，在男性皰疹可能見于陰莖、陰囊、肛門、臀部和大腿等部位。同時合并有腹股溝淋巴結腫大，流感樣癥狀（如關節疼痛，發燒和頭痛），也可能有排尿疼痛，或排尿困難［4］。一般認為，生殖器部位的皰疹是由單純皰疹病毒引起的常見性傳播疾?。?］。而HSV-1引起的腦炎占所有皰疹病毒性腦炎大約90%［6］。由HSV-1引起散發性腦炎患者，病死率較高，常見臨床表現包括發熱、頭痛、癲癇發作、神經定位癥狀和體征及意識障礙［7］。在免疫功能正常的死者以及動物模型上HSV-1引起腦炎的組織病理學特點是下額顳葉和邊緣系統的水腫、出血以及壞死［8］。

本例患者入院次日床邊超聲發現左下肢腘窩靜脈血栓形成?；杳耘P床為深靜脈血栓形成-肺栓塞高風險因素，且患者已出現下肢深靜脈血栓，即使置入下腔靜脈濾網仍需抗凝治療且無法完全預防肺梗死。盡管CT對于腦炎的診斷敏感性很低，但結合病史特點及入院48 h的腦CT提示腦干、兩側丘腦、兩側顳葉及兩側腦室旁密度減低表現來看臨床高度懷疑HSV-1引起的腦炎，易出現腦實質出血和壞死，存在抗凝禁忌，因此治療陷入兩難。

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV），又稱人類α皰疹病毒3型，是一種雙鏈DNA病毒。原發感染通常表現為水痘（一種自限性疾病），初次感染后病毒在顱神經節、脊神經節、腸神經節和自主神經節的神經元中潛伏［9］。隨著年齡增長或免疫力下降，由細胞介導的對VZV的特異性免疫力下降，導致病毒再激活，表現為帶狀皰疹，且經常并發慢性疼痛（帶狀皰疹后神經痛）及腦膜腦炎、脊髓病變、視網膜壞死和血管病變（包括伴有顳動脈感染的多灶性VZV血管病變）［10］。在免疫功能正常的個體中，帶狀皰疹的診斷通常僅基于臨床表現：單側沿神經根分布的紅斑丘疹、水皰疹，最常見的部位是胸部和腰部皮區，但也可能發生在任何皮區，常伴劇烈疼痛。有些個體VZV再激活時可能表現為非典型性皮疹（如播散性帶狀皰疹、極少或缺乏皮膚皮疹，甚至在沒有皮疹的情況下感染VZV）［1］。水痘-帶狀皰疹病毒感染的神經系統并發癥并不常見，但存在兩種嚴重的并發癥：腦炎和Reye綜合征。腦炎占水痘相關住院的20%，主要包括急性小腦性共濟失調和彌漫性腦炎。急性小腦性共濟失調最常發生在兒童，而彌漫性腦炎多見于成人。臨床表現包括譫妄，癲癇發作和局灶性神經系統體征。病理檢查提示3種主要的病理模式：大-中血管病變伴有腦梗死或出血性梗死；小血管病變同時伴有缺血灶和脫髓鞘混合病變；腦室炎或腦膜炎。多數情況下以上三種病理特點會合并出現。彌漫性腦炎的報告死亡率接近10%，幸存者遺留長期神經系統后遺癥比例達15%［11］。

因此當臨床表現不確定時，合并腦炎的生殖器皰疹的病原學診斷有賴于實驗室檢驗。目前常用的診斷技術包括聚合酶鏈式反應（PCR）測試、直接免疫熒光抗體（DFA）檢測和病毒培養［1］。PCR技術是診斷帶狀皰疹最敏感的實驗室檢測（>95%），與傳統的病毒培養技術相比更快（≤1 d），因而是診斷帶狀皰疹的首選檢測技術。然而，基于PCR技術具有高度特異性，被公認是一種靶向診斷方法，其需要關于致病病原體的已知信息或假設。而宏基因組研究以環境中所有微生物基因組為研究對象，通過對標本樣品中的全基因組DNA進行高通量測序，獲得單個樣品的飽和數據量。該技術已被廣泛用于病毒和細菌病原體檢測［12］?；诤昊蚪M新一代測序技術（mNGS）的感染病原高通量基因檢測不依賴于傳統的微生物培養，直接對臨床樣本中的核酸進行高通量測序，然后與數據庫進行比對分析，根據比對到的序列信息來判斷樣本包含的病原微生物種類，能夠快速、客觀地檢測臨床樣本中的較多病原微生物（包括病毒、細菌、真菌、寄生蟲），且無需特異性擴增，并被認可用于臨床傳染病診斷、院感監測、社區傳染病暴發的調查等方面［13］?；趍NGS的感染病原高通量基因檢測可以對多種體液標本進行檢驗和判讀，但諸如腹水、痰液標本存在檢出病原種類過多不易區分致病菌的問題［14］。因而目前，該技術的臨床應用首先還是在于協助病原學診斷，尤其是膿毒血癥的病原診斷，其次是指導治療［15］。 本例患者病情惡化后雙側瞳孔持續不等大，腦疝體征典型存在腰椎穿刺禁忌，故腦脊液標本一度難以獲取。因而在入院第2天先送檢血液標本行mNGS檢測，根據病原學序列的結果，結合皮疹表現，確定阿昔洛韋抗感染的策略是正確的。但也有研究發現即便血液標本也可能檢出大量非致病菌［16］，因而急診腦室外引流送檢的腦脊液對疾病的確診，合并下肢深靜脈的抗凝治療、腦梗死影像的判讀，疾病預后、醫患溝通及康復治療均有著較大的指導價值。因此臨床工作中對于僅憑臨床表現難以確診病毒感染，尤其是出現神經精神并發癥的病毒感染性疾病完全可以早期取得標本送檢宏基因組新一代測序技術（mNGS）以盡快指導診斷和治療。