腦卒中后平衡功能障礙康復(fù)治療的研究進(jìn)展

應(yīng)羽洲 舒馨馨 陳健爾

作者單位：310053 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院（應(yīng)羽洲）

310005 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院（舒馨馨 陳健爾）

腦卒中已成為我國致死率最高的疾病，致殘率和復(fù)發(fā)率分別為80%和41%［1］。幸存者中>70%存在不同程度的功能障礙，包括運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、吞咽障礙及平衡障礙等，其中有平衡障礙的比例達(dá)83%［2］，即使是短暫性腦缺血發(fā)作及腔隙性腦梗死患者也存在步態(tài)和平衡異常，隨著腦卒中后平衡障礙的社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重，平衡功能障礙的康復(fù)治療已成為世界范圍內(nèi)的主要公共衛(wèi)生問題［3］。在臨床治療、護(hù)理以及康復(fù)過程中，評定腦卒中患者的平衡能力對于判定患者疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后，制定康復(fù)方案以及評價(jià)康復(fù)效果具有十分重要的意義。本文主要闡述腦卒中后平衡功能障礙康復(fù)方面的治療進(jìn)展。

1 平衡功能障礙

1.1 平衡功能 平衡是在靜態(tài)和動態(tài)條件下，通過控制身體重心和支撐基礎(chǔ)的空間關(guān)系維持姿勢穩(wěn)定。與平衡有關(guān)的外周感覺系統(tǒng)主要包括視覺系統(tǒng)、前庭系統(tǒng)、本體感覺，這些感覺信息被整合到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以提供一種內(nèi)部姿勢模型，進(jìn)而將運(yùn)動指令下達(dá)到肌肉，從而做出各種姿勢反應(yīng)來維持身體穩(wěn)定［4］。

在不同環(huán)境條件下選擇和使用各自感官貢獻(xiàn)的能力稱為感官重配［5］，例如當(dāng)站在不穩(wěn)定的表面上時(shí)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)增加從視覺和前庭系統(tǒng)收到的感覺反饋的敏感性，降低從體感系統(tǒng)收到的信息敏感性；當(dāng)處在黑暗的環(huán)境中，平衡控制則主要取決于軀體感覺和前庭系統(tǒng)的反饋。

當(dāng)外部平衡發(fā)生擾動時(shí)，采用不同的體位策略維持支撐基礎(chǔ)內(nèi)的重心投影［6］，輕微的姿勢擾動主要通過踝、髖策略，當(dāng)外部擾動較大時(shí)，則采用跨步策略，通過調(diào)整步伐實(shí)現(xiàn)身體重心的較大范圍的移動，從而維持身體重心和支撐基礎(chǔ)的穩(wěn)定。

1.2 腦卒中后平衡障礙 腦卒中發(fā)生后，由于血管損傷導(dǎo)致供血的腦組織受損，從而出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙。因此導(dǎo)致的本體感覺障礙、視覺障礙、運(yùn)動功能障礙、認(rèn)知障礙等會出現(xiàn)維持平衡的生理機(jī)制問題。可以歸納為以下3個(gè)方面［7］：（1）感覺信號的異常獲取、傳遞或感知； （2）感覺運(yùn)動整合和運(yùn)動規(guī)劃異常；（3）運(yùn)動輸出傳導(dǎo)受損或肌肉骨骼系統(tǒng)受損。

有研究［8］發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者平衡功能障礙主要具有以下特點(diǎn)：姿勢擺動頻譜異常、重心分布異常、高跌倒風(fēng)險(xiǎn)。CHO等［9］研究表明，平衡能力受損與腦卒中患者的跌倒相關(guān)，反過來也可以影響平衡，有研究［10］表明，跌倒致跌倒恐懼感會影響卒中患者的平衡姿勢控制。

2 平衡功能障礙的評估

臨床上用來評估平衡的方法大致可分為觀察法、量表法和平衡儀測試法。觀察法（如閉目直立試驗(yàn)）由于主觀性強(qiáng)，僅用于平衡功能障礙患者的粗略篩查。較多平衡評估量表具有易用性、經(jīng)濟(jì)性和相對量化的優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于臨床，如Berg平衡量表（BBS） 、Tinetti平衡與步態(tài)量表和起立行走計(jì)時(shí)測試。其中BBS由于其對設(shè)備和空間的要求相對較低，以及可信度和有效性，已成為腦卒中患者最常用的評估工具，BBS量表的高分表明平衡水平較好［11］。

雖然BBS是目前臨床最常用的評估平衡功能的量表，但BBS不能評價(jià)功能表現(xiàn)和平衡因素，如行走、前庭系統(tǒng)、預(yù)期姿勢調(diào)整等，平衡評估系統(tǒng)測試被認(rèn)為是臨床首選，因其是一個(gè)評估可能引起平衡障礙的子系統(tǒng)綜合測試，且與BBS具有相似的敏感性［12］。靜態(tài)平衡測試用于評估患者在保持穩(wěn)定位置時(shí)，將身體重心保持在支撐基礎(chǔ)內(nèi)的能力，動態(tài)平衡測試用來評估在隨意運(yùn)動或受到外界干擾時(shí)的平衡能力。

平衡儀測試是一種姿態(tài)學(xué)技術(shù)，是定量測量靜態(tài)和動態(tài)平衡功能的工具，包括帶有壓力傳感器的力傾斜板、計(jì)算機(jī)、監(jiān)視器、平衡控制面板和專業(yè)的平衡分析軟件等，通過準(zhǔn)確測量重心和體位搖擺，同時(shí)評估平衡損傷的程度、類型或原因，從而準(zhǔn)確客觀反映患者的平衡功能。平衡儀測試可以檢測到臨床量表無法檢測到的細(xì)微差異或損傷，這可以用來克服量表評估的天花板效應(yīng)。隨著姿態(tài)描畫技術(shù)的日益普及和計(jì)算機(jī)技術(shù)的普及，將客觀定量的平衡評價(jià)引入臨床是十分必要的［13］。

3 平衡功能康復(fù)治療

3.1 運(yùn)動療法 運(yùn)動療法目前在腦卒中功能康復(fù)中應(yīng)用廣泛，有薈萃分析［14］表明，在中風(fēng)后的慢性階段，運(yùn)動療法可以提高平衡能力，其中重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練被認(rèn)為是成功的訓(xùn)練方案。

核心穩(wěn)定性是指腰椎-髖關(guān)節(jié)復(fù)合體在受到擾動后防止脊柱屈曲并使其恢復(fù)平衡的能力。ROSA等［15］研究結(jié)果表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練可以提高穩(wěn)定軀干和骨盆的核心肌肉的耐力，從而提高亞急性腦卒中患者的動態(tài)坐姿平衡和軀干表現(xiàn)，研究結(jié)果還表明，核心穩(wěn)定性訓(xùn)練對站立平衡、步態(tài)也可以產(chǎn)生一定的影響。

近端穩(wěn)定性是遠(yuǎn)端活動的先決條件，軀干提供適當(dāng)?shù)慕朔€(wěn)定性或受控的靈活性，以支持最佳的任務(wù)或姿勢表現(xiàn)。有薈萃分析［16］指出，在亞急性和慢性腦卒中后，軀干訓(xùn)練能夠改善軀干控制以及行動能力，也是改善動態(tài)坐姿平衡的良好康復(fù)策略。最近一項(xiàng)系統(tǒng)綜述［17］已經(jīng)表明，軀干訓(xùn)練似乎能有效恢復(fù)橫向腹肌厚度的對稱性，并改善腹內(nèi)斜肌的肌肉活動，這可能解釋軀干穩(wěn)定性增強(qiáng)的原因。但有學(xué)者［16］提出在站立和行走過程中，平衡功能指標(biāo)改善的原因是真正的軀干運(yùn)動恢復(fù)還是肢體補(bǔ)償行為，為了回答這個(gè)問題，應(yīng)該收集關(guān)于運(yùn)動學(xué)、動力學(xué)和肌電圖信息，以區(qū)分真正的運(yùn)動恢復(fù)和補(bǔ)償行為。

水運(yùn)動療法是一種以運(yùn)動為基礎(chǔ)的水中運(yùn)動療法。身體搖擺是腦血管意外的典型表現(xiàn)，它在心理上增加了中風(fēng)患者對跌倒的恐懼，從而限制了平衡訓(xùn)練的效果，但在水中運(yùn)動時(shí)，其物理特性（靜水壓力、浮力、高密度）降低了患者對跌倒和受傷的恐懼，并且由于水的熱學(xué)和力學(xué)特性，水具有支持性、輔助性和阻力性的作用，使患者能夠開始一定范圍的運(yùn)動、力量和耐力練習(xí)。有薈萃分析［18］結(jié)果表明，在提高腦卒中偏癱患者的平衡能力（BBS）和體位控制（閉眼時(shí)的中外側(cè)和前后搖擺中心速度）方面，水運(yùn)動療法明顯優(yōu)于常規(guī)療法。SALEH等一項(xiàng)隨機(jī)對照研究［19］發(fā)現(xiàn)水上運(yùn)動雙重任務(wù)訓(xùn)練比陸地運(yùn)動雙重任務(wù)訓(xùn)練更有效地提高慢性腦卒中患者的平衡和步態(tài)能力。為了改善中風(fēng)后偏癱患者的姿勢平衡，水運(yùn)動療法的結(jié)構(gòu)（水基運(yùn)動的類型、持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度）仍需進(jìn)一步研究。

3.2 反饋訓(xùn)練 鏡像療法（MT）是一種簡單和低成本的治療方案，腦卒中患者在鏡子中觀察自己的肢體在未受影響的一側(cè)，通過制造視覺錯(cuò)覺來恢復(fù)癱瘓一側(cè)的運(yùn)動，MT可以通過增強(qiáng)動作控制中的認(rèn)知滲透，對運(yùn)動網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生強(qiáng)烈的影響。有系統(tǒng)綜述和薈萃分析表明［20-21］，與對照組相比，MT可以提高中風(fēng)患者的平衡性、步態(tài)速度和運(yùn)動功能。LEE等［22］將電刺激與MT結(jié)合起來，研究結(jié)果表明聯(lián)合療法可作為改善慢性腦卒中患者下肢運(yùn)動功能、平衡和步態(tài)的有效干預(yù)手段。虛擬現(xiàn)實(shí)反饋治療（VRRT）是鏡像治療概念的技術(shù)增強(qiáng)版。IN等［23］研究發(fā)現(xiàn)VRRT實(shí)驗(yàn)組較常規(guī)康復(fù)治療對照組相比，BBS、起立行走計(jì)時(shí)測試、姿勢搖擺等結(jié)果表現(xiàn)出有意義的改善，證實(shí)VRRT對慢性腦卒中患者平衡和步態(tài)能力的有益影響。

虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）可以整合視覺、聽覺、觸覺和體感系統(tǒng)，這種多感官刺激為患者提供一個(gè)真實(shí)的環(huán)境，且包括豐富的目標(biāo)導(dǎo)向任務(wù)，患者的治療依從性也得到提高［24］。VR的介入已被發(fā)現(xiàn)在促進(jìn)軀干控制訓(xùn)練中的重心轉(zhuǎn)移以及在中風(fēng)患者的行走速度和平衡訓(xùn)練中是有效的［25］。多項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，VR是一種有效的康復(fù)治療方法，可以改善中風(fēng)患者的體位平衡和上肢功能［26-27］。CORTéS-PéREZ等［28］研究發(fā)現(xiàn)沉浸式VR比傳統(tǒng)物理療法在改善平衡和降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)方面具有更好的效果，其中的機(jī)制可能是沉浸式VR訓(xùn)練通過改善負(fù)責(zé)平衡的前庭和視覺功能達(dá)到改善腦卒中后的平衡功能障礙。LAKSHMI等［29］將VR游戲與認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)合起來的雙任務(wù)訓(xùn)練應(yīng)用慢性腦卒中患者，該研究證明這種認(rèn)知-游戲運(yùn)動模式訓(xùn)練對平衡控制改善的有效性。也有學(xué)者認(rèn)為VR訓(xùn)練的單一治療是否有效的改善平衡功能建議進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.3 康復(fù)機(jī)器人與康復(fù)輔具治療 有研究認(rèn)為，機(jī)器人輔助訓(xùn)練可對腦卒中患者的平衡功能產(chǎn)生積極的影響［30］，這些康復(fù)機(jī)器人存在體重支持系統(tǒng)，步態(tài)校正系統(tǒng)和智能控制系統(tǒng)，讓患者在負(fù)重狀態(tài)下進(jìn)行步行訓(xùn)練，從而幫助其轉(zhuǎn)移重心和控制骨盆，使軀干保持直立狀態(tài)，大腦接受觸覺、位置覺和平衡信息的輸入，從而逐步建立初步動平衡的運(yùn)動控制。以往研究報(bào)道，機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練（RAGT）與跑步機(jī)步態(tài)訓(xùn)練相比，RAGT顯著改善慢性腦卒中患者的步行能力、平衡和平衡信心［31］。YUN等［32］一項(xiàng)單盲隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果表明，RAGT比傳統(tǒng)物理療法顯著改善亞急性腦卒中患者的平衡功能。

腦-計(jì)算機(jī)接口（BCI）技術(shù)是目前影響物理醫(yī)學(xué)和康復(fù)的一項(xiàng)創(chuàng)新技術(shù)，CHUNG等［33］研究認(rèn)為，腦卒中患者基于BCI技術(shù)的功能性電刺激訓(xùn)練是一種更有效的平衡和步態(tài)功能訓(xùn)練方法。JOHNSON等［34］采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激術(shù)（rTMS）+BCI聯(lián)合治療用于腦卒中后患者的運(yùn)動康復(fù)，證實(shí)其可行性和有效性，并為繼續(xù)評估rTMS和虛擬現(xiàn)實(shí)BCI訓(xùn)練對中風(fēng)后運(yùn)動恢復(fù)的潛力提供基礎(chǔ)。

3.4 rTMS rTMS刺激模式主要分為高頻刺激（>1Hz）和低頻刺激（≤1Hz），高頻刺激會使刺激區(qū)域的神經(jīng)興奮性增高，而低頻刺激會導(dǎo)致刺激區(qū)域的興奮性降低［36］。黃長耀等［35］用1Hz刺激后循環(huán)卒中患者的初級運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)，觀察到平衡功能的改善。陳悅霞等［37］研究認(rèn)為，rTMS治療對卒中后平衡功能障礙有改善作用，且無患者出現(xiàn)癲癇、焦慮等不良反應(yīng)。

rTMS在腦卒中后平衡功能障礙方面的研究多將刺激點(diǎn)選擇在M1區(qū)。胡曉輝等［38］認(rèn)為小腦在保持體位，調(diào)節(jié)和姿勢運(yùn)動有關(guān)的肌肉緊張和隨意運(yùn)動協(xié)調(diào)上起重要作用，將刺激點(diǎn)定為后枕部健側(cè)小腦半球，治療持續(xù)28天后評估BBS和Tinetti量表，與治療前以及與對照組比較平衡功能障礙均有改善。此外，有關(guān)腦成像研究表明［39］，在靜態(tài)平衡控制中，前額葉皮層、輔助運(yùn)動區(qū)和前運(yùn)動皮層也參與其中，但目前暫未有研究將這些部位作為刺激靶點(diǎn)，未來的研究針對這些關(guān)鍵區(qū)域的刺激選擇對優(yōu)化腦卒中后平衡和姿勢控制的治療方案有積極意義。

4 展望

運(yùn)動療法已經(jīng)成為平衡功能障礙康復(fù)治療的基礎(chǔ)，療效也比較明確，尤其是重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和步態(tài)訓(xùn)練，臨床上核心肌群及軀干肌的訓(xùn)練成為提高患者坐立位平衡及行走平衡的基礎(chǔ)訓(xùn)練，這些項(xiàng)目逐漸成為臨床康復(fù)治療的基石。但現(xiàn)在單一的運(yùn)動治療對運(yùn)動中樞和運(yùn)動功能損害比較嚴(yán)重的患者治療效果不能滿足臨床要求，聯(lián)合其他的治療方法是必然趨勢。相較于陸地的運(yùn)動療法，水運(yùn)動療法的優(yōu)勢在于水的物理特性，能夠減少患者跌倒恐懼、改善本體感覺等，目前的研究顯示出對平衡功能有一定的康復(fù)療效，但是研究較少，且質(zhì)量不高。水運(yùn)動療法的強(qiáng)度、時(shí)間、水溫等治療方案也需要更進(jìn)一步的研究，為臨床治療提供更多的基礎(chǔ)。

MT治療簡單，成本低，雖然有薈萃分析指出對平衡功能是有益作用，但目前研究數(shù)量較少，仍需要高質(zhì)量的隨機(jī)對照研究明確其療效，或許另外一種選擇是將MT治療結(jié)合電刺激、運(yùn)動訓(xùn)練、VR等聯(lián)合治療，可能對平衡功能的提高有意義。VR的研究目前較多，其豐富的感官刺激及感覺反饋是其優(yōu)勢。較多研究報(bào)道VR對平衡功能的康復(fù)療效，但各項(xiàng)研究所使用的VR項(xiàng)目多不一致，因此缺乏一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的VR治療方案，包括游戲項(xiàng)目、時(shí)間、強(qiáng)度、頻率等。甚至有學(xué)者認(rèn)為，缺乏運(yùn)動治療的基礎(chǔ)下，對單純VR訓(xùn)練的療效持保留態(tài)度，建議進(jìn)一步的研究來證明其單一治療的有效性。同時(shí)建議VR與各種運(yùn)動療法、康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練、多功能跑臺等聯(lián)合治療，以加強(qiáng)平衡功能的神經(jīng)回路和功能的重建。

rTMS目前治療方法較為單一，多單一采用低頻或高頻刺激，也缺乏除常規(guī)康復(fù)治療的其他治療方法的聯(lián)合。建議下一步研究的重點(diǎn)放在rTMS的聯(lián)合治療上，比如rTMS聯(lián)合VR、BCI、康復(fù)機(jī)器人訓(xùn)練等治療，可能產(chǎn)生更好的康復(fù)效果。另外，目前在平衡功能障礙的治療上多為8字形線圈，由于和平衡功能關(guān)系更大的下肢運(yùn)動區(qū)在M1區(qū)較上肢運(yùn)動區(qū)更深，更推介雙錐線圈和H形線圈，因比傳統(tǒng)的8字形線圈更能有效刺激較深的大腦區(qū)域，能夠優(yōu)化rTMS治療中風(fēng)后平衡功能障礙的效果。