懸吊訓練聯合肌內效貼對不隨意運動型腦癱患兒姿勢控制能力的影響

葉常州，吳怡圓，朱海南，潘芳芳，楊琪琪，張靜，林飛克

腦性癱瘓是由于發育中胎兒或嬰兒腦部非進行損傷所致，是一組持續存在的中樞性運動、姿勢發育異常和活動受限為特點的癥候群[1]。不隨意運動型腦癱(dyskinetic cerebral palsy,DCP)作為椎體外系受損的常見類型，占所有CP的20%左右，患兒常因非對稱性姿勢，頭部和姿勢出現不隨意運動而出現協調障礙、姿勢控制困難和行走困難等臨床表現[2]。由于DCP病情特殊需進行系統性治療，增強感覺運動控制和軀干控制能力是作為康復的重點與難點[3]。懸吊訓練(sling exercise therapy,SET)根據漸進性訓練原則，增強主動運動能力和軀干核心肌群功能，讓患兒多方面最大程度地進行正確感覺輸入[4]。肌內效貼(kinesio taping，KT)可輔助運動療法，具有強化或放松肌肉、調整肌張力、穩定關節和增加本體感覺輸入等作用，一定程度上改善腦癱患兒的運動模式[5-6]。基于此，本研究試圖探討懸吊訓練聯合肌內效貼改善DCP姿勢控制能力的臨床療效，為今后的臨床應用提供初步依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2020年10月在溫州甌海區第三人民醫院門診及住院治療的DCP 40例，納入標準：符合2014年《中國腦性癱瘓康復治療指南》編委會制定的腦性癱瘓診斷標準[1]；DCP粗大運動功能分級(gross motor function classification system,GMFCS)為Ⅰ～Ⅱ級[7]；年齡6～14歲，認知良好，能聽懂簡單指令；近6個月未接受過肉毒素治療；既往未接受過包括選擇性脊神經后根切斷術、跟腱延長術等在內的外科手術。排除標準：患有混合型CP、感染、外傷或因遺傳代謝性疾病等造成運動障礙者；伴關節、肌肉等器質性病變者；近期服用過降低肌張力藥物；過敏體質，嚴重肝腎功能不全；不能配合治療或不能完成既定方案。本研究通過醫院倫理審批且所有患兒家屬均簽署知情同意書。按照隨機數字表法將患兒分為觀察組和對照組，每組各20例。2組患兒一般資料比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 2組患者的一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均給予常規康復訓練，對照組在常規康復訓練基礎上予以SET，觀察組在對照組基礎上，肌內效貼貼扎后進行SET。①常規康復訓練：以Rood，PNF等神經發育療法為主，對患兒進行感覺輸入、關鍵點控制訓練和姿勢反射促進手法，內容包括翻身訓練、體位轉換訓練、軀干控制訓練、姿勢對稱性訓練、異常姿勢抑制訓練和步行訓練等，每次訓練30min，1次/d，5d/周，共12周。②懸吊訓練：懸吊運動系統采用挪威Redcord系統，具體方法如下[4, 8]，訓練前通過“弱鏈測試”對患兒進行全面評估，掌握患兒運動缺失環節和薄弱部位，最后根據測試結果進行針對性訓練，內容包括：關節活動及放松訓練：患兒仰臥在三角墊上并控制其頭前屈以緩解背部肌群緊張，雙手自然放于胸前，將懸吊帶放置兩側踝關節處，使髖關節屈曲30°，膝關節保持伸展，治療師緩慢推動懸吊帶并囑患兒下肢自然擺動；核心肌群訓練：患兒呈仰臥位，雙手自然抱于胸前，懸吊帶放置兩側膝關節處，囑患兒努力抬臀、伸髖、伸膝；側方穩定肌群訓練：患兒側臥位，雙臂抱于胸前，懸吊帶放置膝關節處，根據患兒的功能水平調節懸吊高度。治療師刺激下方臀中肌處，同時囑患兒伸髖、伸膝和抬臀，使軀干呈水平伸展；下肢肌力訓練：患兒仰臥位，彈力帶放置訓練側踝關節，懸吊帶放置非訓練側踝關節，囑患兒在保持膝關節伸展和踝關節背屈下盡量向下方用力，觸碰床面；姿勢控制訓練：根據患兒的功能水平選擇不同的訓練體位，患兒佩戴掛鉤腰帶，彈力帶鏈接掛鉤和網架，利用彈力帶為患兒的姿勢調控提供相應的阻力或助力，同時給予感覺輸入；感覺運動控制訓練：患兒雙足站于懸吊板上，雙手握住兩側懸吊繩，囑患兒保持軀干直立和膝關節伸展下做分腿和并腿動作。整個訓練過程采用階梯式訓練原則，根據患兒功能情況進行難度調整，從抵抗較小的部位開始訓練，同時觀察患兒的訓練情況，必要時給予適當的輔助。每次訓練根據患兒實際情況選擇3～4個動作，每次30min，1次/d，5d/周，共12周。③肌內效貼：采用南京斯瑞奇醫療用品有限公司生產肌內效貼，具體方法如下[9]：放松小腿三頭肌：“Y”形貼布，患兒俯臥位，踝關節充分背屈，錨固定于足跟部，尾沿腓腸肌兩側肌腹向上延展至腘窩下；促進脛前肌收縮：“I”形貼布，錨固定于脛骨外側上1/3處，沿脛前肌方向向下，尾在足背處；促進軀干穩定：將貼布貼至S1～C7椎旁兩側軟組織，錨固定于腰骶部，尾延展至C7。貼扎均由經專業培訓的同一治療師完成，期間如出現起皺、污漬、長時間浸水等情況需及時進行更換。單次貼扎維持1d，5d/周，共12周。

1.3 評定標準 治療前后由同一位對分組不知情、經過專門訓練的康復治療師采用兒童平衡量表(prediatric balance scale,PBS)，“起立-行走”計時測試(Timed Up and Go Test，TUGT)和Pro-Kin 254平衡測試系統(意大利Technobody公司)分別評估2組患兒的姿勢控制能力。①PBS：該量表共14項，每項0～4分，得分越高表示平衡功能越好，其對于評定兒童行走和站立相關的平衡功能具有良好的重測性和評估可靠性[10]。②TUGT：患兒從椅子上獨立站起，盡最大能力向前走3m的距離，然后轉身走回椅子前并獨立坐下，治療師記錄患兒臀部離開椅面站起到再次觸到椅面坐下所用的時間，共測量3次，取平均值。患兒完成測試時間越短，說明動態平衡能力越好，跌倒風險的可能性越低[11]。③靜態和動態平衡能力評估：采用Pro-Kin 254平衡測試系統評估患兒靜態平衡能力和動態平衡能力。在安靜、明亮的環境中，所有患兒穿上矯形鞋后雙足站于測試臺上，雙手自然垂于體側。正式測試前需進行一次預測試讓患兒熟悉測試流程并獲得其壓力中心(center of pressure，COP)的變換情況。靜態平衡能力測試：鎖上測試臺的固定鎖，患兒在30s內保持身體靜止，系統記錄患兒前后、左右方向的身體晃動情況。靜態平衡能力指標包括運動長度(mm)和運動橢圓面積(mm2)，指患兒COP在靜止狀態下移動的總距離和區域面積，反映患兒重心的晃動程度，其數值越大表示穩定性越差[12]。動態平衡能力測試：去除測試臺的固定鎖，調節測試臺阻力至第5檔，設置傾斜角度為5°。患兒雙足站于測試板上，在30s時間內盡可能控制軀干保持靜止。每個患兒給予3次測試機會，若患兒雙足在測試臺上移位或雙手握住欄桿則認為測試失敗。動態平衡能力指標為總偏移指數，指患兒整體偏移的位置與垂直中線形成的角度，其數值越大代表患兒的動態平衡能力越差[13]。考慮臨床因素和主觀因素造成的誤差，上述評估均由同一名經專業培訓的治療師完成。

2 結果

2.1 姿勢控制能力比較 治療前，2組患兒的PBS評分、TUGT、運動長度、運動橢圓面積、總偏移指數組間比較差異均無統計學意義。治療12周后，2組患兒PBS評分較治療前均升高(P<0.05)，TUGT、運動長度、運動橢圓面積和總偏移指數較治療前均降低(P<0.05)，組間比較結果顯示觀察組PBS評分高于對照組(P<0.05)，TUGT、運動長度、運動橢圓面積和總偏移指數均低于對照組(P<0.05)。見表2～4。

表2 2組治療前后PBS評分比較 分，

2.2 不良反應 2組患兒對肌內效貼均表現出良好耐受，均未出現皮膚過敏等不良反應。

表3 2組治療前后TUGT的比較

3 討論

DCP常損傷椎體外系或基底神經節，表現為全身性不自主和無意識運動，患兒缺乏對姿勢性張力、關節穩定和身體近端同時收縮的控制能力，導致患兒難以維持身體穩定性，影響平衡和步行能力[14-15]。因此，緩解肌張力、增加感覺輸入、建立正確運動模式和增強平衡協調能力是治療該型患兒的重點。核心肌群對于身體姿勢控制、平衡功能和步行功能提供了穩定和支持作用。SET強調在不平穩狀態下對軀干、骨盆和髖部深層肌肉進行運動，充分激發軀干肌肉和身體各大肌群之間的協調收縮能力，增強核心穩定性，改善患兒姿勢控制能力[16]。其次，SET依靠感覺運動刺激技術，使大腦、脊髓和肌肉接收的信息重新整合，并對運動程序重新編碼，重建患兒正常運動模式和神經控制模式[17-18]。此外，SET通過“弱鏈測試”獲得患兒的“薄弱環節”，針對每位患兒情況設計相應的訓練計劃和訓練難度，充分調動患兒主動參與訓練的樂趣，提高訓練積極性和依從性。康貝貝等[4]研究發現懸吊訓練系統對DCP有良好的臨床療效，能有效提高其平衡功能、步行能力和粗大運動功能，與上述分析相一致。然而，DCP運動障礙嚴重且廣泛，癥狀復雜多樣，單一的康復治療療效往往不佳，因此需在有限的訓練時間內增加康復手段，提高康復療效。近年來，KT作為綜合康復療法的有效輔助手段，現已廣泛于運動損傷、骨科疾病、神經疾病和兒童疾病等康復訓練。已有文獻證明KT能有效改善CP患兒姿勢控制能力，增加軀干穩定性[19]，其通過放松過度使用的肌肉，強化功能減退的肌肉，激發募集更多的肌細胞發揮其正常活動，從而減少不自主運動，改善姿勢穩定性[20]。此外，KT對皮膚的壓力和拉伸可刺激皮膚的機械感受器和軀體感受器，增加貼扎區域的感覺反饋，加強本體感覺輸入，從而糾正異常姿勢，增強患兒的姿勢控制和動作協調性[21]。

表4 2組治療前后靜態和動態平衡能力的比較

目前，尚未有研究報道懸吊訓練聯合肌內效貼對DCP姿勢控制能力的影響。本研究結果顯示，觀察組和對照組在治療后PBS評分、TUGT、運動長度、運動橢圓面積、總偏移指數均較治療前顯著提高，且觀察組各項評估結果均顯著優于對照組。結果提示SET聯合KT相較于單獨的SET對于改善DCP姿勢控制能力可能更具優勢。原因可能在于SET和KT具有相似療效作用機制，兩者均可增加患兒觸覺和本體感覺輸入，改善感覺反饋機制；糾正患兒異常姿勢，重新建立正確肌肉運動控制模式；增強軀干穩定性，改善患兒姿勢控制能力。通過這兩種方法的有機結合，能在有限的訓練時間內起到疊加作用，進一步提升康復療效。

本研究存在以下不足：因本研究所選患兒分型的病例來源受限，導致樣本量較少；未能對KT的各種貼扎方法進行多因素多水平分析；未能對KT的即時效應和長期療效觀察，今后可完善研究設計后進行大樣本、多中心的隨機對照研究對本研究結果予以進一步驗證。

綜上所述，肌內效貼可作為懸吊訓練中的補充手段，在有限的訓練時間內進一步改善DCP的姿勢控制能力，值得在臨床上推廣與應用。