肌內效貼對新生兒上干型分娩性臂叢神經損傷的療效分析

李慶博，胡繼紅，劉華，祁芳，韓行普

新生兒分娩性臂叢神經損傷( obstetric brachial plexus palsy、OBPP)是胎兒在分娩過程中一側或雙側臂叢神經因受到使頭肩分離的外力牽拉而發生的神經損傷，根據臂叢神經損傷部位以及臨床表現可分為上干型、下干型和全干型[1]。據相關流行病學研究顯示：OBPP的發生與新生兒體重、孕婦體重以及分娩方式等相關，其發病率為0.16‰～4‰,各國報告不一，經濟發展落后的地區發生率更高，上干型臨床最為常見，約占60%[2-3]。上干型OBPP患兒臨床主要表現為受累側肩、肘感覺和運動功能的受損，且多數伴有肢體遠端不同程度的腫脹。由于患兒正處于粗大運動、精細運動等發育的關鍵時期,若未能及時規范地診斷和治療會導致發育的落后，留下嚴重的功能障礙和畸形，嚴重影響其以后的生活質量,對家庭、社會產生較重的負擔。目前關于OBPP的臨床治療方案可分為兩類：藥物、綜合康復治療等的內科治療方法和神經移植術、神經吻合修復術、神經減壓松解術等的外科手術治療。內科類治療周期長且療效有限而手術類治療屬于有創治療，風險高、費用高，且大部分損傷并非一次手術就能解決問題，其也未能成為治療的首選。因兩類治療均有不足之處，目前針對OBPP患兒有效、簡便的治療方法仍處于探索階段[4]。

肌內效貼(kinesio taping,KT)是一種應用于治療運動損傷，腦卒中、腦性癱瘓等神經性疾病的彈性貼布。現已廣泛應用于運動醫學界、康復醫學界，特別是近年來在針對中樞性神經損傷引起的運動功能障礙的療效中已得到了廣泛認可[5-6]。其主要的臨床作用機制是提升貼附部位的循環能力、減輕軟組織腫脹及疼痛、增加感覺的輸入，促進肌肉等軟組織功能提高機體運動能力[7-9]。本研究旨在分析肌內效貼應用于上干型OBPP的治療中對患兒上肢功能恢復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年5月～2020年12月入我院康復中心進行治療的22例上干型OBPP患兒進行臨床研究。診斷標準：分娩中有臂叢神經損傷史；肌電圖檢查顯示臂叢上干神經損傷； 出生后表現為上肢活動減少、肌張力減低、感覺異常等障礙。損傷分型標準參照顧玉東[10]臂叢神經損傷分型標準，上干型：肩、肘功能受損，背闊肌、肱三頭肌受損，肩及臂外側(1～3指) 感覺功能受損，神經肌電圖顯示以腋神經、肌皮神經、正中神經為主的神經損傷。納入標準：符合診斷為上干型OBPP的診斷標準，首診月齡為4周～8月，一般情況良好，家長同意并配合完成治療者。排除標準：患側上肢合并有其他并發癥或嚴重對貼布過敏者等不適合綜合康復治療以及肌內效貼治療者；中樞神經疾病引起上肢功能障礙或存在智力障礙；患側解剖結構異常或者有其他肌源性疾病者。未能完成3個月治療中途退出或增加其他治療者。本研究按隨機數字法將22例患兒分為肌貼組和對照組各11例。2組患兒一般資料比較差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 2組患兒均進行常規康復治療。肌貼組在此基礎上增加肌內效貼治療。①常規康復治療有以下治療[11-13]：良肢位保持，依據患側上肢情況可以佩戴三角巾、手托等矯形輔助器具；低頻電刺激治療，使用低頻電刺激儀(SA9800)進行治療，根據患兒上肢受累肌肉將電極片貼附在肌腹處。治療強度為15～55mA，且以患兒耐受無哭鬧表現為參照，10～15min/次，1次/日，6次/周，治療3個月；感觸覺訓練，使用不同材質的物體對患肢進行感覺的再輸入，如按摩球、積木塊、尼龍繩等；30min/次，2次/日，5天/周，治療3個月；運動療法，受累側上肢各關節行關節被動活動訓練15min/次，2次/日，5天/周，治療3個月；依據患兒現有功能水平進行相應運動誘導訓練，如左右手交換物品、手-口-眼協調、精細手功能訓練等。30min/次，2次/日，5d/周，治療3個月。②肌內效貼治療：治療區域皮膚用75%酒精擦拭，選用黃色、粉紅色等視覺刺激性強的興奮性顏色貼布，治療時長：20～22h/次，1次/天，5次/周，每周休息2d，使得貼附部位皮膚得到休整。貼法：患兒取坐位，采用1條3爪形貼布,以肩胛骨內側角為錨點，自然回力下將爪形貼布延伸于肩胛骨外側緣；患兒取坐位、肩關節外展10°～30°位，采用Y型貼布，自然回力下將錨固定于患側肱骨中段體表處，向肩胛岡上及鎖骨外側延展；患兒取肘伸伴適度旋前位，采用Y型貼布自然回力下將錨固定于橈骨粗隆，經肱骨分別向肩峰、肩胛骨喙突出延展[14-15]。

1.3 評定標準 ①臂叢功能綜合評價:在首次就診時及治療3個月時，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中對臂叢功能綜合評價，分別對2組患兒針對肩、肘關節的肌力和主動活動度進行功能評定。其每個關節評分為0～4分，總分為8分[16]。②測試粗大運動功能測試表A區(GMFM-A)關于臥位和翻身功能發育的評定，總分51分包含17項，每項四級，分別對應0、1、2、3分[17]。③神經肌電圖檢查了解臂叢神經下的腋神經、肌皮神經和正中神經的肌肉動作電位的波幅情況[18]。測定使用丹麥Dantec Contata 型肌電圖儀，應用皮膚電極經皮超強刺激近端，在遠端測量腋神經、肌皮神經、正中神經的復合肌肉動作電位波幅(compound muscle action potential，CMAP)的治療前后變化。

分，

2 結果

2.1 2組患兒臂叢功能綜合評價得分比較 治療前2組患兒臂叢功能綜合評價得分比較，差異無統計學意義，治療3個月后較治療前得分均增加(均P<0.05)，且肌貼組得分較對照組顯著增加(P<0.05)。見表2。表22組治療前后臂叢功能綜合評價比較

2.2 粗大運動功能測試量表A區評價 治療前2組患兒GMFM-A評分差異無統計學意義。治療3個月后，2組評分較治療前均有明顯增加(P<0.01)，且肌貼組評分較對照組明顯增加(P<0.05)。見表3。

表3 2組GMFM-A評分治療前后比較 分，

2.3 神經肌電圖CMAP波幅變化評估 2組患兒在首診時神經肌電圖檢測腋神經、肌皮神經、正中神經的CMAP波幅比較差異無統計學意義。治療3個月后，較首次就診時波幅均增加(均P<0.05)，且肌貼組得分較對照組波幅顯著增加(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后肌電圖CMAP波幅比較

3 討論

上干型OBPP患兒主要引起上肢肩關節外旋、外展，肘關節的屈曲和前臂的旋后的肌力的下降，多伴肩及臂外側(1～3指)的感覺障礙。肌內效貼治療可以提升機體的運動能和增強感覺輸入的能力且其具有操作程序簡單、安全、以及治療效果易于持續的特點或將成為新的治療選擇。

肌內效貼治療應用貼布本身的彈力、應力、張力等物理力學特性來產生治療效果，可直接貼附于皮膚表面，是一種非創傷性治療方法。貼布的彈性不僅能夠滿足關節運動時對靈活性的要求還可以滿足對舒適度的要求。在使用肌內效貼后可以使皮膚上產生微小的褶皺，皮膚下組織的壓力的發生改變，促進淋巴液和血液的循環，減小上肢特別是遠端的腫脹程度，同時也有利于肌肉等組織的組織液的流動能力[7，19]，這在一定程度上提高了主要負責關節運動的肌肉組織的運動功能。Aarseth等[20]，吳毅等[21]研究發現肌內效貼治療可影響關節的感受器，能夠提高本體感覺的興奮性從而降低痛覺的敏化。本研究中肌內效貼通過改善患兒的感觸覺異常程度，降低痛覺的敏化后既利于提高肢體活動，又有助于開展其他康復治療，提高整體治療效果。在本研究中結果表明肌內效貼配合常規康復療法產生了疊加效應，可以更好地提升患肢的功能水平。上肢的肩關節外展和肘關節的屈曲肌力的提升更有利于患兒粗大運動功能的發育，本研究中GMFM-A的評定結果中顯示治療3個月后肌貼組在“在俯臥位下從受累側翻身到仰臥位和在仰臥位下從受累側翻身到俯臥位”兩項的得分增加較大，且評價總分優于對照組。

患兒在外力下臂叢神經纖維損傷后可引起神經的水腫更為嚴重者產生神經斷裂，斷裂的遠端不再有軸漿運輸提供更新和維持軸突所必需的成分，其軸突自近端向遠端發生變化和解體[22]。在神經肌電圖檢測中與健側對照表現受累側臂叢下的腋神經、肌皮神經、正中神經的神經肌肉的動作電位波幅降低或消失。在本研究采用神經肌肉電信號檢測評估，以從臂叢神經上干分出的腋神經、肌皮神經和正中神經的復合肌肉動作電位的波幅值作為客觀的評價指標，使得評價更加客觀量化。本研究結果中顯示肌貼組神經肌電圖的腋神經、肌皮神經和正中神經的CAMP波幅增大優于對照組。Mansiz等[23]研究發現肌內效貼可以減輕肱骨外上課炎伴有的橈神經的腫脹，Park等[24]研究證實肌內效貼應用于腓總神經損傷的治療也有積極的效果。本研究中CMAP的波幅值的增加機制可能與肌內效貼減輕臂叢神經損傷后各神經存在的炎癥反應和水腫程度，有利于損傷神經的恢復從而CMAP波幅值的增加。同時本研究結果的機制可能與貼布產生的機械力作用于皮膚的感受器，增大了本體感覺神經的興奮性[20，25]，密集的本體感覺的輸入更有利于激活運動神經纖維產生運動，同時本體感覺神經的傳入也更有利于運動神經纖維的募集及協調，更好地提高殘存的運動神經的功能[26-27]。

本研究中肌貼組患兒每天貼布貼敷于皮膚的治療時間長達20h，未出現皮膚的不良的反應。如此長時而安全的貼附有利于治療效果的保證和延續，治療貼布多選用黃色、粉紅色等視覺刺激性強的興奮性顏色，可引起患兒對受累側上肢更多的注意力，提高中樞神經系統對患側上肢主動支配的時間從而增強了該側肌肉的力量[28]。

綜上所述，肌內效貼療法聯合常規綜合康復治療可改善上干型OBPP患兒臂叢神經的電生理情況以及上肢功能，有利于促進患兒生長發育。且其在臨床上操作簡便、安全、療效持久，具有較大的臨床應用價值。但在本研究中仍存在一定的局限性，觀察組樣本量較小，研究評價時間短，且肌內效貼對神經細胞水平的生理改變等基礎研究探討不足，在后續研究中應進一步加強對患兒隨訪直至完成人體的發育過程，且在療效評價方法上仍有待于進一步的客觀量化以及更直觀的在肌內效貼對神經細胞水平影響的研究等。